皮质醇增多症:( pizhichunzengduozheng )

别名：
库欣综合征

下面是关于皮质醇增多症的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：

简介：
皮质醇增多症又称库欣综合征，是肾上腺皮质分泌糖皮质激素，主要是皮质醇过多所致。肾上腺皮质病变可为增生、腺瘤或癌肿。临床表现有满月脸、向心性肥胖、紫纹、痤疮、糖尿病倾向、高血压、骨质疏松等。
本病常伴有高血压，以及由高血压引起的心血管病变：心室肥厚、增大，以左心室为主，冠状动脉常有不同程度的粥样硬化，周围小动脉变化基本与原发性高血压相同，心肌无特异性病变。高血压可能与皮质醇分泌过多，去氧皮质酮和（或）醛固酮分泌过多有关。长期高血压使左心室负荷增加，导致心室肥厚和扩大，亦可引起心力衰竭。本病血胆固醇和血糖常增高，易并发进行性动脉粥样硬化，引起脑血管意外和慢性肾功能衰竭。x线检查示左心室增大和肺充血，心电图常呈左心室肥厚，p-r间期缩短。
病因：
按病因可分为以下几种类型：
（1）肾上腺皮质增生：系垂体促肾上腺皮质激素（acth）细胞瘤或下丘脑-垂体功能紊乱，致使acth分泌过多所致。此型称增生型皮质醇增多症或库欣病。在临床上最多见，占本病70％左右。由于下丘脑-垂体功能紊乱或垂体中有分泌acth细胞瘤，患者acth基础分泌高于正常， acth分泌的正常昼夜节律消失。本症主要表现为双侧肾上腺增生，以单纯弥漫性增生为多见，少数伴大小不等的结节或多发性小腺瘤分布于双侧肾上腺，此为大量acth持续刺激的结果。
（2）原发性肾上腺皮质肿瘤：属非acth依赖型，可分为两类：①良性腺瘤，约占本病总数的20％～25％，女性较多见。②恶性肿瘤，约占本病总数的5％，多为儿童。腺瘤和腺癌的生长和分泌不受acth控制，其分泌的大量皮质醇反馈抑制acth释放，故病人循环acth水平很低，肿瘤组织以外的同侧及异侧肾上腺皮质常萎缩而功能受抑。
（3）异位acth综合征：指非内分泌腺的肿瘤组织产生类acth 活性物质刺激肾上腺皮质增生，分泌过多皮质醇。本征最常见于支气管肺癌，其中以燕麦细胞肺癌的比例最高，其次为胸腺癌和胰腺癌，偶见于甲状腺髓样癌等（见"异位acth综合征"条）。
（4）医源性皮质激素过多症（类库欣综合征）：由于长期应用大剂量糖皮质激素而引起。患者自身垂体一肾上腺轴长期受外源性药物抑制而趋萎缩，分泌acth及皮质醇的功能减退。
人群：
本病多见于女性，男女之比约为1：2～3，发病年龄以20～40岁居多。
病理：
1．肾上腺：肾上腺皮质增生为双侧性，极少为单侧性，有时一侧增生而对侧为单发腺瘤。肾上腺增大增重，皮质增厚，以束状带增厚为明显，其中透明细胞增生肥大，少数以颗粒细胞增生为主、或两者都有。有时束状带和网状带同时增生，球状带受压而萎缩，引起除皮质醇增多外尚有性激素分泌过多的征象。如系肾上腺皮质腺瘤，则表面光滑，包膜完整。光镜下示透明细胞及颗粒细胞排列成束状、团状或片状，与原来束状带及网状带相似。肾上腺皮质腺癌与腺瘤形态学上较难区别，要根据细胞形态，是否有浸润或穿过包膜等来鉴别。一般腺癌生长较快，体积较腺瘤大。
2．垂体：增生型皮质醇增多症中约有半数患者垂体内有acth细胞微腺瘤，但蝶鞍一般不扩大。较大的腺瘤才使蝶鞍扩大，大多为嫌色细胞瘤或由嫌色和嗜碱组成。
3．其他病理变化：常见的病理变化为骨质疏松，肌肉及纤维组织萎缩，伴病理性骨折或椎体压缩畸形；动脉硬化，左心室肥大，皮下毛细血管及静脉管壁变薄，有渗血倾向；卵巢萎缩；睾丸萎缩，生精小管细小，精子不能成熟，肝脂肪浸润等。
诊断标准：
[诊断标准]
1.病史中有应用激素类药物史、家族遗传史。
2.向心性肥胖、满月脸、颜面红润、皮肤痤疮、紫纹、菲薄、瘀斑、多发或脱发，肩部圆钝，腹大悬垂。血压升高。月经异常或闭经，睾丸、乳房、阴唇、阴蒂外形异常，阳痿，精神异常，腹部、盆腔肿物。
3．血嗜酸粒细胞、淋巴细胞减少，低血钾，高血糖，葡萄糖耐量降低，尿钙增多。
4.24h尿17-oh-cs≥69μmol/24h，17-ks>69.4μmol/24h，血浆皮质醇升高，且失去昼夜节律。
5.acth测定，肾上腺皮质增生及异位acth综合征显著升高，腺瘤与癌降低。
6.地塞米松抑制试验：①隔夜（23：00）单剂（1～1.5mg）地塞米松抑制试验：次晨（8：00）血浆皮质醇无显下降（抑制率基础对照值的50%）；肿瘤者不能抑制。
7.acth兴奋试验：注射acth后，肾上腺皮质增生者血浆皮质醇、24小时尿17-oh-cs含量明显升高；腺瘤或异位acth综合征可稍升高；腺癌无反应。
8.颅骨平片可有蝶鞍扩大，骨质吸收，胸片除外肿瘤，腹膜后充气造影见肾上腺影增大，骨骼片示骨质疏松，病理性骨折。
9.肾上腺b超、ct、放射性核素（125i-胆固醇）扫描、肾上腺血管造影等检查可鉴别双侧肾上腺增生或肿瘤的定位诊断。

附：皮质醇增多症的诊断标准（戴瑞鸿主编：内科疾病诊断标准）。
1．临床症状  典型患者面呈满月，多血质，向心性肥胖，腹背部脂肪甚厚，皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，在腹下侧、臀部大腿处形成紫纹。患者每有高血压，甚而高血压心脏病变，月经紊乱，多毛、痤疮，性欲减退。增生型患者常有皮肤色素沉着，女性患者如男性化表现明显者常提示癌症，异源性acth综合征则有垂体肾上腺以外的癌瘤症状。
2．实验室检查
（1）糖耐量减退，严重者空腹血糖高于正常。
（2）红细胞增多。
（3）尿17一ohcs增加，如系癌症或异源性acth综合征则每日排泄量＞110.4μmol（40mg）。
（4）血浆皮质醇浓度早晨高于正常，晚上并不低于早晨值，表示正常的昼夜节律消失；午夜服地塞米松0.75mg后，次晨皮质醇不受抑制。
（5）小剂量地塞米松抑制试验，每日6～8小时服地塞米松0.75mg，服药第2天，第3天尿17-ohcs不能被抑制至对照值的50％以下。
3．病因和定位诊断
（1）大剂量地塞米松抑制试验：地塞米松2mg，每6小时一次，口服共2天，第2日尿17-ohcs降至对照值的50％以下者为被抑制，增生型皮质醇增多症多数能被抑制，肿瘤型及异源acth症不能被抑制。
（2）低血钾性碱中毒，常在肾上腺皮质癌和异源性acth综合征中见之。
（3）肾上腺超声检查和ct扫描在肾上腺肿瘤型时常显示肿瘤，在增生型和异源性acth综合征中常显示二侧肾上腺增大。
（4）血浆acth浓度在增生型系轻度增高，异源性acth综合征时明显增高，在库兴综合征中低于正常。
诊断依据：
本病诊断主要根据患者的临床表现及有关的实验室检查。首先确定病人是否有皮质醇分泌过多，然后再确定病因和肾上腺皮质的病理性质及部位。
体征：
本病的临床表现系皮质醇过多引起的代谢紊乱及多种器官功能障碍。起病大多较缓，系一慢性进行性疾病。但肾上腺皮质腺癌引起者发展较快。①特殊体态，表现为向心性肥胖（面部和躯干肥胖），典型者出现满月脸、水牛背、悬垂腹而四肢显得相对瘦小，这种特殊体态多与脂肪及蛋白质代谢紊乱有关。②皮肤菲薄，皮下紫纹及瘀斑，由于皮质醇过多促使蛋白质大量分解，使机体处于负氮平衡状态，故临床可见蛋白质过度消耗现象。皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，轻微损伤即引起皮下淤斑。在下腹部、臀部外侧，大腿内、外侧等处，因脂肪堆积，皮肤紧张而更薄，皮下弹力纤维断裂，可通过皮肤透见红色的血管，形成典型紫纹（呈对称性、中段较宽而两端较细的弧形粗大紫色皮纹）。③多血质：皮质醇可刺激骨髓，使红细胞生成增多，血红蛋白含量增高，加之皮肤菲薄，故面容呈多血质，脸红、唇紫和舌质瘀紫等。④高血压：大多数病人（80％）以上有高血压，一般在20／13kpa以上，可伴心肌劳损，左心室肥大、肾功能减退等并发症。⑤糖代谢紊乱：引起糖耐量减退，严重者出现继发性糖尿病。⑥电解质代谢和酸碱平衡紊乱：本病患者电解质可为止常，如有明显低钾低氯性碱中毒，提示肾上腺癌或重症增生型之可能。⑦肌肉和骨骼：患者常有肌无力和肌萎缩，久病患者可有广泛骨质疏松，腰背疼痛及病理性骨折等。儿童患者还可有明显的生长延缓。⑧神经、精神障碍：半数以上病人常有情绪不稳定、烦躁、失眠等，严重者可出现幻觉或抑郁症。⑨性功能障碍：女性患者表现为月经紊乱或闭经，轻度多毛及痤疮较常见；男性表现为性欲减退或阳萎。如女性患者出现男性化症状如阴蒂肥大、阴毛呈菱形分布等，要警惕肾上腺癌之可能。⑩抵抗力下降，易于感染，皮质醇可抑制吞噬细胞的游走和吞噬作用，溶解淋巴细胞和抑制淋巴细胞增生，抑制抗体产生，故患者对各种感染的抵抗力差，临床较常见的是皮肤、指甲真菌感染。⑾其他：如本病由垂体瘤所致，则少数患者可能有头痛、视力减退及视野缺损等（因80％以上的瘤体直径＜10mm之微腺瘤，故此临床表现较少。
影响诊断：
脊柱、颅骨、盆腔骨等明显骨质疏松或伴病理性骨折，广泛脱钙。小部分增生型病例示蝶鞍扩大，有助于垂体大腺瘤的诊断。 ct，mri、b超可显示肾上腺的增大或肿瘤。
实验室诊断：
内分泌检查：
1. 血皮质醇浓度测定第一次在8～10上午，第二次在4～8下午，当天午夜服地塞米松0.75mg，次日8am测第三次。第一、三次大于276nmol／l，第二次大于414nmol／l，则诊断可成立。
2.24小时尿17-羟皮质类固醇（17-ohcs）测定大于20mg有诊断意义，如测尿中游离皮质醇则更敏感可靠。
3．血浆acth测定可鉴别皮质醇增多症的病因。肾上腺皮质腺瘤或腺癌病人血中测不出acth，而垂体性或异位性皮质醇增多症可测出高浓度acth。
鉴别诊断：
本病易与单纯性肥胖混淆，因部分肥胖病人可有类似皮质醇增多症的表现，24小时尿17-ohcs 排出量可高于正常，但可被小剂量地塞米松所抑制。
疗效评定标准：
（一）治愈标准
1.血压下降至正常,月经恢复，向心性肥胖减轻。
2.血电解质、血糖及葡糖耐量正常。
3.血浆皮质醇、尿17-oh-s，17-ks正常。
4.5年内无复发，且肾上腺皮质功能正常。
（二）好转标准
1.血压下降，症状好转。
2.血电解质、血糖基本正常。
3.血浆皮质醇、尿17-oh-cs、17-ks含量下降。
预后：
1、垂体性皮质醇增多症原则上应选择对垂体微腺瘤进行手术切除，但这并不能解决全部问题，因为某些病人的原发病可能在下丘脑或中枢神经系统，故切除微腺瘤后仍有复发的可能性。
2、肾上腺皮质癌易转移，预后较差，早期手术并配合化疗，约半数病人可生存4年。
治疗：
在作病因治疗以前，对病情严重的患者应首先采取措施改善并发症。如对继发性糖尿病应作饮食控制，必要时予以降糖药或胰岛素使血糖降至正常，高血压者应予降压治疗；蛋白质负平衡引起肌无力、骨质疏松等明显者，应予丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙治疗，促进蛋白质合成；感染者应予抗生素治疗，电解质紊乱者应予纠正。
在针对病因的治疗中，除肾上腺皮质腺瘤切除有良好效果外，其他治疗都不是完美的。当前西医的主要治疗手段包括手术、放疗及药物治疗。
1．垂体性皮质醇增多症  根据病情和有无垂体瘤采取不同方案，可从下丘脑垂体和肾上腺两方面着手治疗。
（1）手术治疗：分垂体及肾上腺两种。①垂体手术：有鞍鞍扩大及垂体瘤压迫征候群者，手术指征明确，但属少数。多数存在微腺瘤而蝶鞍不大，可采用经蝶窦垂体微腺瘤手术，术后辅以放射治疗。②肾上腺手术：双侧肾上腺完全切除或次全切除；或一侧肾上腺切除，另一侧大部或次全切除。术后继以垂体放射治疗。手术病人要以激素补充替代治疗。
（2）放射治疗：对垂体性皮质醇增多症行垂体放射治疗疗效并不理想，且放疗后再行手术治疗困难更大，因此只有患者有严重并发症不宜接受手术者，才以放疗为首选方法，放射治疗有深度x线或60 co外照射垂体，重粒子或质子线外照射垂体及放射性同位素内照射垂体三类。
（3）药物治疗：轻症病人可用5一ht拮抗剂赛庚亭，可抑制crh进而降低acth，每日24mg，分3～4次给予，疗程6个月以上，停药后易复发。氨基导眠能及甲吡酮可抑制糖皮质激素的合成，双氯苯二氯乙烷（0，p’ddd）对肾上腺皮质有破坏作用，适当使用可能有效，但以上三种药物各有其副作用及不足之处，且对增生型疗效并不理想。目前有以酮康唑治疗本病者，利用该药能抑制肾上腺细胞色素p－450所依赖的线粒体酶，而阻滞类固醇合成及减弱皮质醇对acrh反应，但仍处于观察试用阶段，每日600mg，分三次服用，疗程数周至半年。
2·肾上腺皮质腺瘤或癌：必须及早切除。手术切除前后应注意激素的应用以防止危象或休克的出现。术后要应用acth制剂以刺激萎缩的肾上腺加速恢复。双侧全切者每日须补充皮质素25～37·5mg，上午8时前12.5～25mg口服，午后2～4时给12.5mg。
对于肾上腺皮质癌肿除根治手术外，必须增加化学疗法，可选用下列三种药物中的一、二种：
（1）双氯苯二氯乙烷（o、p’－ddd）：为首选药物第一个月，每日2～6g，分三次口服，疗效不著可增至每日8～10g。病情好转后以每日3g 继续4～6月。有消化道症状等副作用。
（2）甲吡酮在o、p’-ddd：无效时可试用，从每日1～2g，分4次口服开始，可加大至每日4～6g。疗效观察以血浆皮质醇为指标。
（3）氨基导眠能：它可减少皮质激素合成，每日0.75～1.0g，分3～4次口服，过量会引起共济失调、甲状腺功能减退等副作用。
后两种药物对肾上腺癌肿组织本身无破坏作用。
3·异源性acth肿瘤：此组多为癌肿，如能及早发现，必须尽早手术治疗。对于已失去手术机会者仅可采用前述药物化学治疗或与其他抗癌药物联合化疗。

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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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