风湿热:( fengshire )

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别名：
痹证

下面是关于风湿热的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：

简介：
风湿热是一种常见的反覆发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，以心脏和关节受累最为显著。临床表现以心脏炎与关节炎为主，伴发热、毒血症、皮疹、皮下小结、舞蹈症等。
病因：
风湿热的病因尚未十分清楚。目前认为风湿热与链球菌感染有关。
季节：
冬季较多见。
人群：
6～15岁为风湿热的好发年龄。
发病机理：
风湿热与链球菌的关系是一种变态或过敏反应。从免疫学上得知链球菌菌体及其代谢产物具有高度的抗原性和特异性，抗原和抗体能从血液渗入结缔组织，也已证明这些抗原能渗入网状内皮细胞的胞浆及颗粒，因此当人体产生足够抗体时，这些抗体和抗原物质将广泛存在于结缔组织内，使组织退化和溶解。近年来发现甲组链球菌细胞壁上含有一层蛋白质，由m、t和r三种蛋白所组成，其中m蛋白最重要，是免疫学上特异抗原，亦称“交叉反应抗原”。凡链球菌有m蛋白者即能抗拒白细胞的吞噬，毒力较大，机体只有产生特异的抗体方能有免疫保护作用。此外．在链球菌细胞壁的多糖成分内，亦具有一种特异抗原，称为“c物质”．人感染链球菌后，体内可产生相应抗体，不仅作用于链球菌本身，还可作用于心瓣膜，因而引起瓣膜病变。
病理：
风风湿病的基本病理改变包括炎症的一般变化和具有特征性的“风湿小体”，该小体是结缔组织中胶原纤维素样肿胀和变性，继以炎性细胞浸润而形成的肉芽肿．按照病变发生过程分为三期。
（1）变性渗出期：结缔组织中胶原纤维分裂、肿胀，形成玻璃样和纤维素样变性。变性病灶周围有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞等炎性反应的细胞浸润。本期可持续1—2个月，后恢复正常或进入第二、三期。
（2）增殖期：本期的特点是在上述病变的基础上出现风湿性肉芽肿即风湿小体，这是风湿病特征性的病变。被认为是确诊本病的病理依据和风湿活动的标志。后期的风湿细胞变成梭形，状如成纤维细胞，进入硬化期。此期持续约3—4个月。
（3）硬化期：小体中央的变性坏死物质渐被吸收，渗出的炎性细胞减少，纤维组织增生，在肉芽肿部位形成瘢痕组织。
风湿热的炎症病变累及全身结缔组织的胶原纤维，早期以关节和心脏受累为最常见，尔后以心脏损害为最重要。由于本病常反覆发作，上述三期的发展过程可以交叉存在，历时约需4—6个月。各期病变在受累器官中有所侧重，如在关节和心包以渗出为主，形成关节炎和心包炎，以后渗出物可完全吸收，少数心包渗出物吸收不完全，机化引起部分粘连；在心肌和心内膜主要是增殖性病变，以后形成瘢痕组织。心瓣膜的增殖性病变及粘连常导致慢性风湿性心瓣膜病。
诊断标准：
一、主要表现
    1.心脏炎。
    2.多发性关节炎。
    3.舞蹈病。
    4.环形红斑。
    5．皮下结节。
    二、次要表现
    1.发热。
    2.关节痛。
    3.过去有风湿热或风湿性瓣膜病。
    4.血沉增快、c反应蛋白阳性、白细胞增多。
    5.p-r间期延长。
    三、链球菌感染证据
    1.近期有猩红热史。
    2.咽拭子培养阳性。
    3．抗链“o”或其他抗溶血性链球菌外毒素抗体增高。
    如患儿具有两项主要表现，或一项主要表现和两项次要表现，并有链球菌感染的证据者，则风湿热的可能性很大。
(american heart assciation： jones criteria (revised) for guidance in the diagnosis ofrheumatic fever. (circulation 1984；69：204a-2o8a。)
病史：
1.病前2～4周常有上呼吸道感染或猩红热等链球菌感染病史。
2.起病隐匿，多有发热、乏力、精神不振、面色苍白、鼻衄等症状。
体征：
(一)心脏炎
1.心脏炎是儿童风湿热最常见的临床表现，以心肌炎及心内膜炎多见，亦可表现为全心炎。
2.风湿性心脏炎于心尖区几乎都有收缩期杂音并可伴舒张中期杂音。如主动脉瓣有病变，胸骨左缘三、四肋间可听到舒张期杂音。
3.多有心脏增大，左房左室大尤为明显。增大的程度可反映心脏炎的严重程度。
4.初发病者约有5～10%发生充血性心力衰竭，是心脏炎最为严重的表现。儿童风湿热伴有心力衰竭，常提示活动性心脏炎存在。
5.风湿性心包炎往往同时伴有心肌及心内膜炎，心包积液一般不需抽吸，用激素治疗可完全吸收，不引起心包缩窄。有心包炎者，常提示心脏炎较重。
(二)关节炎
特点是多发性及游走性，常侵及膝、踝、肘、腕等大关节，局部可红、肿、热、痛。关节炎的病程1～2周。关节炎症状的轻重往往与心脏病变呈相反关系。
(三)舞蹈病
5～15岁女孩多见。特征为程度不等的、不协调及不自主的无意识动作。体温往往正常，多在2～3个月后自动痊愈。
(四)皮下结节
一般为豌豆大小的单独或成簇结节，无痛，好发于关节附近。皮下结节常伴发于严重心脏炎患者。
(五)环形红斑
为红色斑疹，常稍高出皮面，其中央稍淡而呈环疹，压之暂时消退，多见于躯干部，具有诊断意义。
电诊断：
心电图常见改变为p-r间期延长，或可见Ⅱ度、偶见Ⅲ度房室传导阻滞。其他可见st和t波改变，q-t间期延长等。心房颤动少见。
影响诊断：
1．x线检查示心脏轻至中度扩大，以左室为主。
2.超声心动图可显示二尖瓣或主动脉瓣的病变程度、心室扩大的程度及心包积液的多少。并可显示心脏功能，如射血分数ef等。
实验室诊断：
1.常有轻度贫血，白细胞轻度增高及核左移，血沉明显增快。
2.抗链球菌溶血素“o”、抗链激酶、抗透明质酸酶升高。
3.c反应蛋白阳性，可做为判断炎症反应，在治疗过程中观察活动程度的指标。
4.蛋白结合糖增高，蛋白电泳示γ球蛋白增高。
鉴别诊断：
1．病毒性心肌炎：无心外的风湿表现，而且急性期后杂音趋轻，不似风湿性瓣膜病杂音响亮且持久不消。病毒性心包炎可闻摩擦音，但多不伴杂音。心电图多表现为st段或t波改变、期前收缩，而非p-r间期延长。
2.幼年型类风湿病：关节的症状迁延时久，以后留有关节畸形和功能障碍。而风湿性关节炎即使未经治疗，亦能于数日内自行消失，不留后遗症。类风湿病不侵犯心瓣膜。
3.先天性二尖瓣病变：出现心脏症状早，常在3岁以内发现器质性心脏杂音，无心外风湿的表现。
疗效评定标准：
1.治愈：经6～12周以上抗风湿治疗，风湿活动的临床表现完全消失已达2周。
2.好转：经6～12周抗风湿治疗后，体温、血象及血沉基本恢复正常，而风湿活动的临床症状尚未完全消失，尚须继续治疗者。
预后：
风湿热的病程常持续数周至数月，一般为2—5周。药物治疗后根据病情轻重，显效有迟早，一般为6—12周。风湿热常有反覆发作的倾向，患者年龄越小．风湿病变往往越重，复发机会越多；25岁后复发机会即减少。急性发病期伴有明显心脏增大，心力衰竭或全心炎者，预后不佳。急性初次发作期一旦侵犯心脏，以后发生瓣膜病变的机会极高，
治疗：
本病治疗主要采用抗风湿药物，并注意清除病灶，预防复发。
一、一般治疗
1.休息可以减轻心脏负扭，应强调急性期卧床休息。
2.饮食以易于消化而富于营养为原则。有心衰者应低盐饮食。
3.有心衰者及时应用地高辛和利尿剂等抗心衰治疗。
4.为肃清隐伏的链球菌感染，应每日肌肉注射青霉素80万u，疗程10～14日。
二、抗风湿治疗
1.阿司匹林：剂量为每日80～100mg/kg，分3～4次口服，疗程8～12周。适用于以关节炎症或发热为主的病人。
2.泼尼松：剂量为每日1～2mg/kg，分3次口服，疗程2～4周，以后逐渐减量停药。在减量过程中宜加用阿司匹林，疗程6～8周。适用于中度至重度心脏炎患者。
三.舞蹈病的治疗
可用苯巴比妥、安定等药物，如有其他风湿热的表现可应用阿司匹林治疗。
四、预防复发
1.儿科临床遇有链球菌咽部感染，应及时以青霉素治疗，疗程7～10日。
2.患过风湿热的儿童，应长期用药物预防链球菌感染。预防药物首选长效青霉素，方法为每月肌注1次，剂最为120万u。长期用药预防至少5年。
中西医结合：
1.风湿热为溶血性链球菌感染引起的变态反应性疾病，故在早期控制感染，使用青霉素等药物治疗十分重要。此时中药可选用清热解毒之品如银花、连翘、大青叶、板蓝根、柴胡等配合辨证施治，对溶血性链球菌有抑制作用。中西医结合，以期能尽快控制感染，减轻对心脏关节的损害。
2.在治疗风湿性心脏炎及关节炎方面，中西医结合治疗常获良效。西药选用抗风湿药，如阿司匹林及肾上腺皮质激素等，中药对心脏炎可以生脉饮加减，益气清热养阴。对关节炎则以清热利湿活血为大法，常选用二妙丸、白虎加桂枝汤等方剂治疗，对缓解症状，缩短疗程，减少病情反复，有明显效果。
3.风湿热复发率较高，为防止复发，在疾病后期可予益气健脾中药，增强机体抵抗力，以减少链球菌的感染。对发生感染者，应在西药抗生素治疗的同时，予中药清热解毒之品，以迅速截断病势，防止病邪深入。

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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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