高脂血症:( gaozhixuezheng )
别名：
痰证
,
湿浊
,
眩晕
,
肥胖
下面是关于高脂血症的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：
| 简介： |
| 当血浆脂质浓度超过正常高限时称高脂血症。血浆脂蛋白超过正常高限时称高脂蛋白血症。由于大部分脂质与血浆蛋白结合而运转全身，故高脂血症常反映于高脂蛋白血症。 |
| 病因： |
| 高脂蛋白血症的病因可分为原发性和继发性两大类。原发性系由于脂质和脂蛋白代谢先天性缺陷（或遗传性缺陷）所Ⅱ致，也可因饮食、营养等因素引起；继发性者主要继发于糖尿病，甲状腺功能减退、痛风、肝病、肾病等。 |
| 发病机理： |
| Ⅰ型高脂蛋白血症有两种分子缺陷，一种认为是lpl（脂蛋白脂酶）先天性缺乏或缺陷，因为产生lpl时必需有胰岛素参加，所以lpl缺乏也可能继发于糖尿病胰岛素不足。另一种，认为是apoc-Ⅱ缺乏或缺陷，apoc-Ⅱ是lpl起催化作用的辅因子， lpl没有apoc-Ⅱ催化时其活力低下和缓慢。 lpl活力不足，大量cm和vldl不能完全水解而堆积在血流之中。最近发现一种lpl和apoc-Ⅱ工并无缺陷的Ⅰ型，呈显性遗传，其特点是血浆中的非脂蛋白部分有抑制lpl活力的物质存在，Ⅱ型高脂蛋白血症为家族性遗传性疾病，至少有三种不同的遗传本质：①家族性高胆固醇血症：以基因突变导致ldl受体（apob.e受体）缺陷或缺乏为特征，引起Ⅱa型高脂蛋白血症。Ⅲa型纯合子病人的细胞ldl受体没有功能，或者是因为受体蛋白缺乏或缺陷，有些病人虽有受体的存在，但是与受体相结合的ldl分子有缺陷，不能内陷进入细胞内部。杂合子病人有半数正常人的受体数目，这些病人过剩的ldl堆积在血浆中。②家族性联合高脂血症：可能是由于肝脏产生过多的apob所致。 apob是vldl和ldl的主要蛋白成分，它的异常可以造成血浆中这两种脂蛋白或一种脂蛋白增高。③多基因性高胆固醇血症：绝大多数患者具有遗传性ldl水平增高，有些患者则有异常的ldl，由于与受体的结合不良，结果使血浆中ldl的清除受影响，然而大多数的多基因性高胆固醇血症患者，由于其它原因而影响ldl的清除，有些患者是因为对食物中饱和脂肪酸及胆固醇异常敏感所致。Ⅲ型高脂蛋白血症，最常见于apoe缺乏或缺陷，功能有缺陷的apoe不能被肝脏apoe受体识别，因此大量乳糜微粒残骸、βvldl或idl积存在血浆中，继发Ⅲ型高脂血症的疾病有甲状腺功能过低和系统性红斑狼疮，Ⅳ型高脂血症可能发生在受到家族性高甘油三酯血症或家族性联合性高脂蛋白血症影响的成员。许多病人有原发性高甘油三酯血症，他们有vldl-tg的过度生成，这些病人可能有遗传因素的存在；另一些患者其vldl清除率低于正常人；尚有一些患者两种情况兼有。其分子缺陷还没有证明，也许是apoc-Ⅱ。或htgl缺陷。继发Ⅳ型高脂血症的疾病有慢性肾功能衰竭患者，其vldl-tg清除降低、甲状腺功能过低，特别在伴有肥胖者， vldl-tg生产增多而lpl活力低下；糖尿病严重胰岛素缺乏者，其lpl活力降低，肥胖和成年型糖尿病病人，其vldl一tg过度产生；肾病综合征vldl-tg分泌过多，过量摄人高热量食物如碳水化合物和酒精，肝脏疾病（如肝炎htgl不足、apoa Ⅰ及aⅡ合成紊乱）， vldl分解代谢紊乱，可能出现vldl和ldl增高。 |
| 诊断标准： |
| 在正常饮食情况下，2周内如2次测血清总胆固醇（tc）为≥6.0mmo1／l（230mg/dl）或甘油三酯（tg）≥1.54mmo1／l （140mg／dl）或高密度脂蛋白（hdl-c）男性≤1.04mmol／l（40mg／dl）、女性≤1.17mmo1／l（45mg/dl）者，即可确诊。 按who标准可将高脂蛋白血症分为五型，其中巨型又分Ⅱa和Ⅱb两个亚型。 |
| 体征： |
| 一、症状： Ⅰ型主要临床表现有①皮肤改变可为最先出现的症状，在肘、股、背和臀部出现皮疹样黄斑瘤，直径2mm左右，略呈黄色，基底有红斑，不会出现眼睑黄斑瘤和肌腱黄色瘤。②腹痛，有时甚剧，呈绞痛，可反复发作，有的是继发于反复发作的胰腺炎。Ⅱ型高脂蛋白血症在出生后30甚至60年间并不出现症状，约有1/3杂合子患者到40岁发生腱黄瘤，男性患者中约有65％到60岁出现冠心病症状。纯合子型不多见，约100万人中见1例，有严重临床症状，胆固醇在广泛部位积聚， 10岁前产生皮肤表面和腱黄色瘤，脂性角膜弓，一般在20岁以前冠心病症状已很明显。家族性联合性高脂血症多属Ⅱb型，个别为Ⅱa和Ⅳ型，冠心病发病率增高，常伴有糖尿病，有倾向于高尿酸血症，腥黄瘤较少见。Ⅲ型发病率约0.01％，为高染色体隐性遗传，易得动脉粥样硬化，手掌纹理处、眼睑和肌膝处多发结节性黄瘤。Ⅳ型常有早发冠心病、中风，皮肤表现比Ⅱa型少， tg＞16.935mmo1/l（1500mg／dl）时可见发疹性黄瘤。 二、体征： Ⅰ型病人多有肝脾肿大及眼底改变，眼底血管的色彩呈“番茄酱”样，此种眼底称为“脂血症性视网膜”。肝脾肿大是因为脂蛋白不能通过受体途径代谢而积留在血浆中，肝脾巨噬细胞大量吸收脂蛋白，而产生肝脾肿大。其他类型高脂血症伴有动脉硬化、高血压、冠心病或糖尿病时，会出现上述疾病所具体征。 |
| 实验室诊断： |
| （一）胆固醇（tc）及甘油三酯（tg）i型病人血清外观有“奶油”样顶层，下层澄清，血清甘油三酯含量显著增加，胆固醇正常或轻度增加。Ⅱa型血清外观澄清，胆固醇含量增加，甘油三酯含量正常，Ⅱb型血清外观澄清或轻混，血清胆固醇和甘油三酯含量均增加。Ⅲ型血清外观混浊，常具有一模糊的乳糜微粒“奶油”样顶层，血清甘油三酯和胆固醇均增高。Ⅳ型血清外观澄清或完全混浊，主要视甘油三酯含量而定，无“奶油”样顶层,血清胆固醇正常或增高,甘油三脂增高。v型血清外观有“奶油”样顶层，下层混浊，血清胆固醇和甘油三酯均增加。 （二）脂蛋白电泳 Ⅰ型电泳有深染的乳糜微粒带。Ⅱa型电泳β带深染,甚至看不到前β带。Ⅱb型电则和前β带均深染。Ⅲ型琼脂糖或醋酸纤维素薄膜电泳见一条自β位置扩展到前β位置的“阔β”带，这是因为在vldl部分存在异常的ldl，聚丙烯酞胺凝胶电泳则不见β带，而仅见阔前β带。Ⅳ型电泳前β带深染。Ⅴ型电泳前β带深染且拖尾至原点，原点出现深染乳糜微粒带。 （三）超速离心 Ⅰ型超速离心乳糜微粒增加与vldl带分离不清。Ⅱa型超离心ldl含量增加， vldl和hdl含量正常。Ⅱb型超离心ldl和vldl均增加。Ⅲ型超离心β-vldl增加。Ⅳ型超离心vldl增高， ldl正常，Ⅴ超离心乳糜微粒存在，vldl增力。 |
| 疗效评定标准： |
| 高脂血症疗效判定标准见《中药新药临床研究指导原则》。 1．临床控制：临床症状、体征消失，实验室各项检查恢复正常。 2．显效：临床症状、体征基本消失，血脂检测达到以下任一项者。 tc下降≥20％， tg下降≥40％， hdl-c上升≥0.26mmol／l （10mg／d1），tc-hdl-c／hdl-c下降≥20％。 3．有效：血脂检测达到以下任一项者。 tc 下降≥10％但＜20％，tg下降≥20％但＜40％， hdl-c上升≥0.104mmol／l （4mg／dl） 但＜0. 26mmol／l （10mg／dl）， tc-hdl-c／hdl-c下降≥10％但＜20％。 4．无效：治疗后症状、体征与血脂检测无明显改善者。 |
| 预后： |
| 继发高脂血症应以预防和治疗原发病为主，其预后也与原发病密切相关。原发高脂血症患者多存在有先天性或遗传性缺陷。治疗效果较差。 |
| 治疗： |
| 对于高脂血症，饮食治疗是极为重要的，此法也是治疗本症的基本措施。特别提高乳糜微粒血症Ⅰ、Ⅴ型，一般只需低脂肪膳食（每日20～30g）使脂肪入量＜30%总热量。第Ⅰ型还可加用中链tg（即8-10碳链脂肪酸脂肪），可经门静脉直接吸收入肝而利用，不需经过形成乳糜微粒阶段，以免加重病情，有时疗效较差，则须长期服用方能奏效。对Ⅴ型除限制脂肪外尚须限制糖类及胆固醇（每日300～500mg，使体重下降到标准范围，给高蛋白以保证营养。对内源性高甘油三酯血症者（即Ⅲ、Ⅳ、v型），治疗重点在于限制总热量及糖，减轻体重。高胆固醇血症者（Ⅱa、Ⅱb型）宜采用低胆固醇（每日（＜＝300mg，低饱和脂肪酸饮食治疗（饱和与不饱和脂肪酸之比＜1），并加用不饱和脂肪酸，如亚油酸等。 当进行饮食治疗后，各项血液脂质和脂蛋白浓度仍处于中度危险或高度危险以上者，需要进行药物治疗。 1．纤维酸（fibric acid）或安妥明衍生物 安妥明是使用较早的降脂药，由于从长期治疗试验和冠心病一级预防试验结果看出，安妥明并无预防冠心病和降低心肌梗死死亡率的作用，且副作用大，故目前已从临床治疗中淘汰，代之以一系列的安妥明衍生物，如非诺贝特、吉非罗齐、必降脂等，这些药物有比安妥明更为有效的降脂作用和更小的副反应，已为临床广泛使用。 （1）非诺贝特（fenofibrate）：化学名称2-4-（4氯苯甲酰基）苯氧基-2-甲基-丙酸异丙酯。是70年代以来广泛应用和有效的降脂药之一。其降血脂特点是降低血清tg有强效，且对部分高tc血症患者作用也很明显。服药后平均降低血清tg 40％～56％， tc降低22％～23％，降低Ⅱa型患者ldl-c 38％，Ⅱb、Ⅳ型患者的vldl-c 65％，平均升高hdl-c 15％。非诺贝特作用是多方面的，一般认为由于抑制vldl合成和促进vldl的降解，增加ldl分解代谢。副反应常见的有中上腹不适，少数病例出现暂时性的肝功alt轻中度增高和尿素氮增高，停药后即能恢复。未见严重副反应。停药后血脂有回升现象。常用量每日300mg，分3次饭后服。 （2）吉非罗齐（gemfibrozi1， 1opid，诺衡）：化学名称5-（2，5-二甲基苯氧基）-2，2-二甲基戊酸。吉非罗齐在分子结构上与安妥明类似，但在药效和治疗专一性上有差异。对各型高脂血症有效，一般能降低血清vldl和ldl分别为30％～50％和10％～20％，升高hdl-c 15～25％，亦能升高apoa-i和apoa Ⅱ水平。该药有调整机体脂代谢和预防冠心病的作用。其作用机理主要是降低vldl的合成，增加脂蛋白脂酶活力，促进vldl的分解代谢而降低甘油三酯，它促进apoa i和apoa Ⅱ的合成使hdl含量增加。对肝脏的甘油三酯脂酶有抑制作用。该药起效快，作用强，服药4周后即见效且稳定，但停药后有回升现象。副反应有引起胃肠道不适，肝功能alt升高，少数人出现皮疹等，停药后症状即能消失，常用量900mg，分3次服。 （3）必降脂（bezafibrate）：化学名称2-（4-（2-（4-氯苯甲酞胺基）-乙基）苯氧基）-2-甲基-丙酸。必降脂的药理作用主要是降低血清vldl和增高hdl浓度。每日600mg，分3次服用。2个月后平均降低tg 46％， vldl-tg 43％， ldl-tg 27％， tc i3％（主要是降低vldl-c）。该药降低vldl的作用与血脂类型无关，而对tc和ldl-c的效应则取决于最初高脂血症的类型，如Ⅱa型tc可降低18％～23％， tg降低20％～35％，而对Ⅱb型的tg下降幅度高达36％～64％， tc下降18％，Ⅲ型患者vldl-tg可降低58％，Ⅳ型tg降低68％，而对tc仅轻度降低，Ⅴ型tg降低80％， tc降低50％。hdl-c的升高平均为30％，特别是hdl低水平者， hdl-c可增加达70％。用药后ldl-c／hdl-c降低24％，有益于抗动脉粥祥硬化。本药作用机理在于显著增强脂蛋白酯酶和肝脏甘油三酯脂酶活力,促进富含甘油三酯的脂蛋白迅速水解。用药后外周组织细胞内ldl分解代谢加强，ldl经受体途径的代谢增加65％，由于代谢过程中脂质和脂蛋白的再平衡，结果hdl含量增高。必降脂有抑制血小板凝集和使纤溶活性正常化及降低血粘度的作用，改善糖尿病高脂血症的糖耐量。故特别适用于糖尿病合并高脂血症，以及其它各型高脂蛋白血症。本药耐受性良好，副反应主要为胃肠道不适、alt增高，偶见过敏，停药后即恢复正常。 2． hmg-coa还原酶抑制剂 （1） 1ovastatin （mevinolin）：化学名称3-羟-3甲基戊二酰辅酶a还原酶抑制剂。本化合物是从一种霉菌中分离得到的。临床研究资料表明，该药能有效降低杂合子型家族性和非家族性高胆固醇血症患者的血清旭固醇含量，疗效与剂量有关，20mg每日2次可降低ldl-c约25％～30％， 40mg每日2次则可降低35％～40％。但对纯合子患者的血清胆固醇仅能降低 7％～12％，另外对Ⅲ型患者的β-vldl有降低作用。降低Ⅱ型糖尿病患者和肾病综合征患者的vldl和ldl-c含量，服药4～6周即达最高疗效，以后维持稳定。如与胆汁酸螯合剂联合应用，可使ldl-c降低达50％～60％。因为两者联用既抑制了ldl的合成又增加了ldl的清除，疗效增加，用药剂量又比单用时减少。 1ovastatin和其它同类药如compactin、 pravastatin、simvastatin等一样，其分子结构中的部分侧链β、δ-二羟基戊酸与hmg-coa还原酶的天然底物hmg-coa结构十分相似，这部分结构能与酶活性部位结合，成为酶的竞争性抑制剂，从而抑制了体内胆固醇的生物合成。细胞内胆固醇含量的减少又可刺激细胞表面ldl受体合成的增加，从而促进ldl、vldl和 vldl残骸通过受体途径代谢，降低血清ldl含量。纯合子家族性高胆固醇血症患者因ldl受体基因缺陷，不能合成有功能的ldl受体，故药物对这种病人无效。副反应是胃肠道不适，眼药初期可见轻、中度无症状的alt增高，少数病人有轻度肌酸磷酸激酶（cpk）增高、皮疹等，停药后即可恢复。 （2） pravastatin：是日本san kyo公司开发的一种新型hmg-coa还原酶抑制剂，主要能降低家族性和非家族性高胆固醇血症者的血清胆固醇，临床研究表明每日10mg分2次服用， 16周后能降低血胆固醇18.8％，明显降低ldl-c和apob含量，增加hdl-c 6％，高剂量时可使甘油三酯明显下降，作用机理和副反应与前相同。 3.树脂类降脂药 这类降脂药有消胆胺（cho1estyrpmine）和降胆宁（co1estipo1）。它们同是不为胃肠道吸收的高分子阴离子交换树脂。在胃肠道内以其氯离子与胆汁酸交换形成多价螯合物排出体外、干扰胆汁酸的肝肠循环。胆汁酸是胆固醇的最终代谢产物，胆汁酸排泄的增加，促使胆固醇更快地变成胆汁酸，致使细胞内胆固醇含量降低，促进ldl受体合成的增加，加速ldl代谢而降低血中胆固醇浓度。树脂类降脂药主要适用于ldl增高类型的高脂蛋白血症即Ⅱa和Ⅱb型，用药后平均胆固醇降低20％～30％，治疗期间可能引起原有vldl含量增高，患者的血清甘油三酯水平更高，必要时需加用主要降低vldl的药物。这类药疗效与剂量有关，常从20g开始增加到每日30～32g。因为是颗粒剂型，所以常用果汁等饮料于餐前或餐时冲服。副反应常引起胃肠道不适，如恶心、腹胀、便秘。可与丙丁酚联合应用以增加疗效，减少剂量和副反应。 4．丙丁酚（probucol）化学名称4，4'-（异丙叉硫代）双（2，6-二-七-丁基苯酚）。丙丁酚主要降低血清胆固醇，对甘油三酯作用不大。临床长期治疗研究表明，丙丁酚降低血清胆固醇20％～25％，相当于高剂量烟酸，但降低幅度不如树脂类药，而比后者容易耐受，该药降低ldl-c、vldl-c，但也降低hdl-c，平均降低hdl-c约10％～20％。有报道表明丙丁酚有预防和逆转动脉粥样硬化作用，目前认为丙丁酚降胆固醇的机理，在于增加ldl的分解率和增加胆汁酸的排爿泄，抑制胆固醇的生物合成。改变hdl的结构和代谢功能，促进胆固醇的逆运转，另外丙丁酚是一种抗氧化剂，能预防ldl的诱变。本药适用于Ⅱa和Ⅱb型高脂蛋白血症，副反应见腹泻或粪便松散、胃肠道刺激症，心电图见q-t间期延长。剂量每日2次，每次500mg。严重心肌损害者慎用。 5．烟酸：烟酸属于b族维生素，大剂量时有降血脂作用。主要降低血清甘油三酯、胆固醇、vldl和ldl。烟酸有强烈的抗脂解作用，使血浆中游离脂肪酸减少，因而减少了合成甘油三酯的原料， vldl合成减少。另外烟酸能激活脂蛋白脂酶活力使vldl分解代谢增快，也降低了ldl的产生。烟酸增加胆固醇的氧化，增加粪便中中性固醇的排泄，阻碍游离胆固醇的酯化作用而减少脂蛋白的合成。服药后hdl-c浓度增加，apoa Ⅰ和hdl2浓度增加。烟酸还有降低循环中纤维蛋白原水平和红细胞沉降率，降低血粘度的作用。一项对冠心病患者的长期治疗观察报道，烟酸每日服用3g，可使总胆固醇降低10％，甘油三酯降低约26％，死亡率虽不低于对照组，但能降低存活者心肌梗死复发率，烟酸能治疗除Ⅰ型外的各型高脂蛋白血症。特别对Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型有效。 作为降血脂药，烟酸用量较大，每日达3～6g，所以副反应也较多。主要的副反应是脸部潮红、皮肤血管扩张、消化道反应（恶心、呕吐、消化不良）、损伤肝脏、引起溃疡病等。烟酸还能降低糖耐量、恶化糖尿病、增加血尿酸、加重痛风性关节炎等。一般从小剂量开始逐渐增加，以避免皮肤反应。开始时100mg每日3次，饭后服用，每3～7日逐渐增加剂量。第1个月内每日不超过2.5g，第2个月不超过5g，第3个月不超过7.5g 。有溃疡病、痛风和肝功能不全者禁用。烟酸和树脂类药联合应用可使ldl-c平降至正常值以下，树脂结合质子的性质，可以减轻胃肠道不适症状。 6.潘特生（pantosin）：化学名称d-双（n-泛酸基-β氨基）-二硫化物。潘特生是辅酶a分子的组成部分。临床研究证实该药有明显降低血清胆固醇、促进动脉壁积存的胆固醇酯消散的作用。服药后血清apoaⅠ、apoaⅡ含量增高，平均降低血清tc 5％～15％，tg 18 ％～31％，增高hdl-c 010％～24％。药理作用为加速脂肪酸在肝和动脉壁中的β氧化过程，抑制脂肪过氧化物产生，增加加动脉壁内脂肪代谢酶的活力，预防胆固醇在动脉壁内沉积。本药适用于各类高脂蛋白血症和糖尿病合并的高脂血症，因为无明显副反应，可长期服用。另外，对一些肝肾功能欠佳，不宜应用其它降脂药的患者适用。常用剂量200mg，每日3次。 7．氧甲吡嗓（acipimox）：化学名称5-甲基-吡嗪-羧酸4氧化物。是一种烟酸类衍生物，具有强烈、持久的抗脂解作用和激活脂蛋白脂酶活力作用。对Ⅳ型患者有显著的降甘油三酯效力，对血清胆固醇无明显影响，升高hdl-c约14％～20％，但对Ⅱb型患者血清ldl-c和tc有明显降低作用。该药适用于Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型高脂蛋白血症和糖尿病高脂血症。副反应在治疗初期可引起皮肤血管扩张、潮热感、疡痒，偶有胃肠道不适。溃疡病和过敏者忌用，常用量每日3次，每次250mg，饭后服用。 |
| 中西医结合： |
| 对于高脂血症的治疗，目前降脂的西药虽然较多，但或多或少都有一定的副作用，不宜长期服用。在用西药治疗高脂血症的同时，根据中医辨证，加用中药或运用其它非药物治疗方法，可减少西药用量，甚至可停用西药。中药治疗应结合现代药理研究，在辨证用药的基础上多选用或加用实验研究证实有较好降脂作用的药物，无疑能提高疗效。 |
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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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