多发性骨髓瘤:( duofaxinggusuiliu )

多发性骨髓瘤症状_多发性骨髓瘤怎么治疗_吃什么药？-医学资源分享网

别名：
虚劳
,
血证
,
浆细胞骨髓病
,
骨痹

下面是关于多发性骨髓瘤的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：

简介：
多发性骨髓瘤是最常见的恶性浆细胞病。异常增殖的浆细胞(骨髓瘤细胞)浸润骨髓、骨骼及软组织，合成并分泌异常单克隆免疫球蛋白(m-蛋白)或其多肽链亚单位(轻链)是本病的病理特征。主要临床表现为进行性骨质破坏、骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、出血、反覆感染、肾功能损害等。
病因：
1．遗传因素 骨髓瘤具有一定的家族性，在一个家庭中可同时患浆细胞病。染色体研究所见为非特异性染色体异常，1号及4号染色体重排，3、5、7、9、11号染色体为三体性，8号及13号染色体为单体型。但一般认为众多染色体异常系继发性而非原发性改变。
2．电离辐射 高剂量的电离辐射可导致骨髓瘤，暴露于大于1gy （100rads）放射空气中者，其发生骨髓瘤比对照组高达5倍。
3．慢性抗原刺激 如胆囊炎、骨髓炎、类风湿关节炎、反复过敏原注射等曾被认为是骨髓瘤易发因素。
4．病毒感染 病毒感染可激活癌基因，有实验用逆转录病毒为载体，将点突变激活h一ras基因植入经eb病毒感染的人b淋巴细胞，导致b淋巴细胞转化为恶性浆细胞。
人群：
发病年龄多在50—60岁，＜40岁者少见。男多于女。
发病机理：
本病发生可能是遗传因素和某种获得因素综合影响，促使某一株浆细胞无限增殖，进而，合成和分泌大量单克隆免疫球蛋白或其多肽链。关于骨髓瘤细胞的起源，目前认为起源于前b细胞或更早阶段，而表现于b淋巴细胞成熟阶段，实验证明患者前期b细胞胞浆中igm 可与抗该患者m蛋白单克隆抗体发生免疫反应。
病理：
病变的骨小梁被破坏，骨髓腔内为灰白色瘤组织所充填，骨髓皮质变薄或被腐蚀，骨质变软而脆。瘤组织切面呈灰白色胶样，有出血则呈暗红色。瘤组织可穿破骨皮质、浸润骨膜及周围组织。显微镜下瘤细胞呈弥漫分布，间质量少而由纤维组织及薄壁血管构成。少部分肿瘤可有丰富的网状纤维。瘤细胞是不同分化程度的浆细胞，大多数患者的骨髓瘤细胞为不成熟的浆细胞。骨髓外浸润多见于肝、脾、淋巴结及其他网状内皮组织，亦可见于肾、肺、心、甲状腺、睾丸、卵巢、消化道、子宫、肾上腺及皮下组织。
诊断标准：
多发性骨髓瘤诊断标准:
1977年hoffbrand等提出的多发性骨髓瘤诊断标准
主要条件：
Ⅰ.组织活检为浆细胞瘤
Ⅱ.骨髓内浆细胞增多>30%
Ⅲ.m成分,伴有igg>3.5g/dl.或iga>2.0g/dl或尿轻链排泄>1.0g/24h
次要条件：
a.骨髓浆细胞增高至10%~30%
b.m成分,伴有igg
c.溶骨病变
d.正常ig减少,igg
有症状者诊断依据：
1.Ⅰ+b，Ⅰ+c，Ⅰ+d
2.Ⅱ+b，Ⅱ+c，Ⅱ+d
3.Ⅲ
4.a+b+c，a+b+d

[附1]1980年美国西南肿瘤协会制定的诊断标准:
1.主要标准为组织活检证实为浆细胞瘤加次要标准溶骨性损害；
2.主要标准为骨髓浆细胞增多大于30%加次要标准溶骨性损害。
上述两项有一项者即可诊断。

[附2]骨髓瘤分期（见表14）表14
多发性骨髓瘤的临床分期（duriet和salmon1975）
Ⅰ期：
1.瘤细胞总数
2. 血红蛋白>10g%
3. 血钙：正常
4. x线骨片：孤立溶骨病变
5. m成分：ig/g
6. 尿中轻链
7. 血清蛋白>3g%
Ⅱ期：
1.瘤细胞总数0.6~1.2×1012个/m2
2. 血红蛋白10~8.5g%
3. 血钙：
4. x线骨片：较多溶骨病变
5. m成分：ig/g:5~7g%、ig/a: 3~5g%
6. 尿中轻链4~12g/24h
7. 血清蛋白
Ⅲ期：
1.瘤细胞总数>1.2×1012个/m2  
2. 血红蛋白
3. 血钙：>12mg%
4. x线骨片：多发性骨损,常伴有骨折
5. m成分：ig/gg>7%、ig/a>5g%
6.尿中轻链>12g/24h 
7. 血清蛋白
注a.肾功能尚正常：尿素氮≤30mg%，肌酐≤2mg%。b.肾功能明显损坏：尿素氮>30mg%，肌酐>3mg%，
诊断依据：
本病可根据下列各项做出诊断：①骨髓中出现较多的骨髓瘤细胞，浆细胞一般应＞10％，并有形态异常，为最主要的诊断依据。②血清蛋白电泳出现m蛋白或尿中出现凝溶蛋白。③x线检查表现有：弥漫性骨质疏松；溶骨病变表现为圆形穿凿样病变，为本病最典型的x线表现，以颅骨、骨盆和肋骨多见。④病理性骨折，如无骨骼损害表现者诊断本病时，骨髓的浆细胞数要求更多。
体征：
1．性别年龄：多发于40～60岁男性。
2．部位：病变侵犯成人造血性骨髓，多发于椎骨、肋骨、颅骨、骼骨，晚期侵犯股骨、肱骨，但膝、肘以下骨受损者罕见。病变多发，"单发性"骨髓瘤实质上是全身弥漫性病变的一个局部病变。
3．局部表现：主要症状为疼痛，以骨痛或腰腿痛为主的周身疼痛。合并病理性骨折时疼痛加剧。病变部可出现肿胀、畸形。脊椎受侵犯时，可出现剧烈放射性疼痛或截瘫。
4．全身表现：主要有消瘦乏力、头晕、心悸、腹痛、恶心、呕吐、胸痛、气促、咳嗽及贫血、肺、肾脏损害。
影响诊断：
x线检查在本病诊断上具有重要意义，但不甚敏感，仅当骨质脱钙＞30％时，x线才可显示出异常现象。x线检查有以下4种表现：1．溶骨性病变 表现为多个圆形、边缘清楚如钻凿状的骨质缺损阴影。常见颅骨、骨盆、脊椎、股骨，肋骨及弘骨头。2．弥漫性骨质疏松 常见于脊椎骨、肋骨、骨盆和颅骨，亦可见于四肢骨。3．病理性骨折 常见胸椎和上腰椎，多为压缩性骨折。其次为肋骨、胸骨、锁骨、骨盆骨和四肢骨。4. 骨质硬化 仅见于少数患者，多为局限性硬化，并发生在溶骨性病变周围。
实验室诊断：
（一）骨髓象
骨髓象检查对本病诊断具有决定性意义。骨髓常增生活跃，骨髓瘤细胞一般都在5％以 上，多者可达95％。瘤细胞有时呈不均匀分布，须多部位多次骨穿方能确诊。孤立性骨髓瘤在x线确定位置后骨髓穿刺确诊率高。本病瘤细胞在形态上有较大差异，分化良好者与正常成熟浆细胞形态近似；分化不良者与恶性网状细胞相似。多数患者的骨髓瘤细胞形态为原始及幼稚浆细胞。
（二）尿本周蛋白（又称凝溶蛋白）
为多余轻链通过肾小球排至尿中所形成。约50％的本病患者尿中可查出此蛋白。凝溶蛋白来自于血液，由尿中排出，因此尿中凝溶蛋白多时，血中m成分反而减少或不易发现高峰。 若将尿浓缩300倍，可提高凝溶蛋白检测阳性率。
尿：
多数病人有蛋白尿，少量有血尿和管型，草酸钙结晶、碱性磷酸盐明显增高；尿凝溶虽白(苯-琼bence－jones蛋白)出现阳性，早期可间隙出现。但凝溶蛋白并非是特异性表现。
鉴别诊断：
本病需与下列浆细胞病相鉴别：
1．巨球蛋白血症  其特点是血清中m成分为igm，骨髓中为淋巴细胞样浆细胞增生，在电子显微镜下可见内质网、线粒体增多，聚核糖体呈管状排列。免疫荧光法检查可见该细胞。  表面及胞浆含igm。常有肝脾淋巴结肿大，少数患者尿中可有本周蛋白，但很少有骨骼破坏及肾功能损害。
2．反应性浆细胞增多症  为淋巴网状系统受到慢性感染刺激所致的良性反应性增生。多可查到原发病，如类风湿性关节炎及其他慢性感染等。其特点为骨髓中浆细胞＞3％，但一般不超过10％，而且为成熟浆细胞，免疫球蛋白正常或稍增高，以igg增高较为常见。无骨骼损害。
3．良性单克隆免疫球蛋白病临床上无多发性骨髓瘤特点，仅有血中单克隆球蛋白增多，不超过30g／l，且保持数年不变，骨髓中浆细胞在10％以下，无幼稚及异型浆细胞。部分患者可发展成为巨球蛋白血症、原发性淀粉样变等，约1／5的患者最终演变成多发性骨髓瘤，称为骨髓瘤前期。以下方法有助于鉴别：①用同位素法测定浆细胞标记指数，骨髓瘤前期高于正常；②血清中β2球蛋白水平骨髓瘤前期多高于正常。若以骨痛骨质破坏为主要临床表现者需与下列疾病相鉴别：
1．骨髓转移癌   多数先有原发癌症状，相继出现骨骼疼痛及贫血。血中无m成分，尿中无本周蛋白。x线示骨质破坏，边缘模糊，缺乏弥漫性骨质疏松征象。病灶处骨髓穿刺可发现成堆及大小不一的转移癌细胞。
2．甲状旁腺功能亢进症  该病除有溶骨性病变、高钙血症及肾功能损害外，常有骨质反应性增生，血清中碱性磷酸酶显著升高。骨髓中浆细胞无明显增多，而成骨细胞和破骨细胞多见。血清中无m成分，尿中亦无本周蛋白。
3．骨结核  多见于年轻人，有中毒症状，有时出现寒性脓肿，部分患者同时伴有其他脏器的结核灶。x线检查有骨质破坏，但一般单部位发病，疼痛及贫血不重。骨髓穿刺阴性。抗痨治疗有效。
另外，多发性骨髓瘤以贫血及肾损害为主要表现时，常被误诊为肾炎。后者可有贫血、蛋白尿、管型尿、氮质血症，但常有急性肾炎病史，往往伴有高血压，而无骨痛、骨肿瘤及骨质破坏，血中无m成分，骨髓检查无浆细胞增多。因此，对老年患者有肾损害、贫血及血沉明显加快者、应进行有关多发性骨髓瘤方面的检查，以免误诊。
疗效评定标准：
美国慢性白血病-骨髓瘤专题组制订
符合下列标准之一或几项者即为有效。
1. 客观疗效的直接指标：①血清m成分较治疗前减少50%以上；②尿中凝溶蛋白在治疗前超过1g/24h者，治疗后应减少50%以上，尿中凝溶蛋白在治疗前为0.5～1.0g/24h者，治疗后应减少至0.1g/24h以下；③骨髓瘤两个最大直径之积减少50%以上；④x线证实骨质损坏愈合。
2. 客观疗效的间接指标：①血红蛋白增加2g以上（治疗前有贫血者）；②体重在无水肿条件下增加4.1kg；③血清钙自12mg%降至10mg%以下；④血尿素氮在无脱水条件下从30mg%以上降至正常；⑤免疫球蛋白恢复正常；③血清白蛋白恢复正常；⑦骨髓中浆细胞至少达5%以下（如治疗前在20%以上）；③肿大的淋巴结或脾的最大直径减少50%以上。

附:1980年美国西南肿瘤协会制定的疗效判定标准:
1.完全缓解：需符合下列各点：①血清m成分下降≥75%（
2.部分缓解：血清m成分降低50%～75%者。
预后：
未经任何治疗的患者中位生存期为3.5～4.6个月，经化疗后中位生存期可达26～36个月。主要死亡原因为感染及肾功能衰竭。有下列因素者预后多不良：
1．确诊时周身状况差，体重下降＞10％者。
2．血红蛋白明显减少、氮质血症及血清钙＞2.982mmol／l。
3．出现凝溶蛋白尿，其含量越高，肾脏损害越重，预后就越差。
4．化疗时血清m成分、尿中凝溶蛋白和骨髓中浆细胞迅速减少，但停止化疗后有迅速增多者，其预后不如逐渐下降者佳。
5．瘤细胞升高快且瘤细胞总数多者。
6．有明显多发性骨性病变预后较仅有骨质疏松者差。
7．瘤细胞分化不良及出现浆细胞白血病者。
8．igd型预后差，其次为iga型，再次为igg。轻链型预后差，其中λ链预后更差。
9．β2-微球蛋白及浆细胞标记指数升高者预后差。
并发症：
少数多发性骨髓瘤患者在病程中可演变成为浆细胞白血病，其诊断标准为：①临床上呈现白血病的临床表现或多发性骨髓瘤的表现；②外周血白细胞分类中浆细胞＞20％或绝对值≥2.0×109／l；③骨髓中浆细胞明显增生，原始及幼稚浆细胞明显增多，伴形态异常。
治疗：
1．支持疗法  此疗法在本病的治疗上具有积极作用，不应忽视，包括下列5个方面。
（1）纠正贫血：贫血严重时，应予以输血，并可同时应用雄性激素，以改善贫血状使患者能耐受化疗的毒副作用。
（2）防治感染：应加强预防措施，如房间消毒隔离，体表、口腔、会阴部清洁灭菌等。一旦发生感染，要及时选用有效足量抗生素使感染得到迅速控制，可配合丙种球蛋白静脉注射。白细胞降低明显时应给予粒。单系集落刺激因子（gm一csf）150～300万u皮下注射，直至白细胞达到理想水平。
（3）防治高钙血症：主要的预防方法为保证充足的液体入量，使每日尿量达1500ml以上为宜，若出现高钙血症，应给强地松30～60mg／日，口服。
（4）控制尿酸血症：血尿酸增高者需口服别嘌呤醇300～600mg／日，持续约四周；碳酸氢钠2.0～3.0g／日，口服。
（5）降低血粘滞度：当血高粘滞综合证明显时，可口服青霉胺200～400mg／日，严重者可采用血浆置换法迅速除去异常免疫球蛋白。
2．化学药物治疗  目前多发性骨髓瘤的治疗首先是联合化疗。最常用的药物为卡氮芥、马法兰、环磷酰胺、长春新碱、阿霉素及肾上腺糖皮质激素等。常用的方案如下（1）mp ，melph 8mg／m2口服第1～4天 ，pred  40～60mg／m2 口服第1～7天，每28天重复1次，有效率（％）45～63。（2）m2 ， vcr 0.03mg／kg静注第21天 。bcnu  0.5～1mg／kg 静注第1天 。ctx 10mg/kg静注第2天。melph 0.25mg／kg口服第1～4天。pred lmg／kg／日口服第1～7天。每35天重复1次 ，有效率（％）54～90（3）vcap， vcr lmg  静注第1天。ctx100mg/m2口服第1～4天 。adro 25mg／m2  静注第2天。pred  60mg／kg／日口服第1～4天。 每28天重复1次，有效率（％）57 （cr）。（4）vbap， vcrlmg静注第1天。bcnu 30mg／m2静注第1天adro25mg／m2 静注第1天。pred l00mg／日口服第1～4天。 每28天重复1次。（5）vad ，vcr 0·4mg/d  第1～4天，持续静脉滴注。adro  9～10mg／m2／日   第1～4天，持续静脉滴注。每25～35天重复。有效率（％）40～63。（6） dex 40mg／日口服1～4、9～12、17～20天。注：melph——马法兰，  pred——强地松，  vcr——长春新碱， bcnu——卡氮芥，  ctx——环磷酰胺，  adro——阿霉素，  dex——地塞米松。
（1）诱导化疗：  mp方案仍为目前治疗本病的标准化疗方案。患者可耐受性强，副作用较小，其他诸多的多种药物联合化疗方案与mp方案相比，既不能显著提高有效率，也不能明显延长中位生存期。对Ⅰ或Ⅱ期患者可选择较缓和的mp方案，而对Ⅱ、Ⅲ病例应在加强支持疗法的同时，进行较强烈的化疗方案。
（2）维持化疗：缓解后是否需要维持化疗尚无定论，维持治疗不能推迟抗药性的产生，而且在维持化疗期间复发的患者再治疗有效率明显减低，故一般不主张用维持化疗。
（3）难治病例的治疗：难治性病例是指用标准mp方案或其他化疗方案不能使初治病例达到缓解者（良好反应），或不能使复发病例再次缓解者（良好反应）。其原因是骨髓瘤细胞对化疗药物产生耐药，往往是多药耐药，此时细胞膜上p糖蛋白增多，该蛋白可将化疗药物从细胞内转运至细胞外，使瘤细胞内化疗药物浓度下降。钙离子通道阻滞剂异搏定可改善此现象。对难治性患者多采用vad方案，若同时加用异搏定80～120mg口服，每日3次，可使部分对vad耐药的患者获得缓解。对vad方案反应不佳及对其耐药者，可选择下列方案：
①大剂量马法兰：马法兰50～140mg／m2，溶于5％葡萄糖溶液中，静脉滴注1小时，有效率为44％～100％。中数有效率为69％。②中剂量马法兰联合化疗方案：马法兰25mg／m2，静脉注射，第1天；甲基强地松龙60mg／m2，第1～7天，每4～6周重复1次。有效率为35％。③大剂量或冲击量糖皮质激素：强地松100～200mg，隔日1次；或强地松每日60mg／m2，连用5天，每8天1疗程；甲基强地松龙每日1g／m2，连用5天，每3周1次。
3．放射治疗  其适应症是孤立性、髓外浆细胞瘤、脊髓压迫症、截瘫或椎板切除减压后，对局部骨骼剧烈疼痛及病理性骨折有减轻症状的作用。此外，对复发性或耐药性多发性骨髓瘤，也可用半身或周身治疗。一般照射剂量可达1500～2000cgy。照射200～300cgy骨骼疼痛亦可减轻。上半身放疗可照射625cgy，下半身照射850cgy。
4．干扰素 α－干扰素具有抗肿瘤效应。用法为（3～5）×106 单位皮下注射，每周3次，至少应用4～6周, 单独应用干扰素治疗，对初治有效率为10％～30％，与化疗并用，不仅可提高初治病例的有效率。还可显著延长化疗有效反应期，而且能延长中数生存期。干扰素对难治性病例很难奏效。然而，干扰素是有效的维持治疗药物，应长期使用。
5．单克隆抗体  骨髓瘤细胞可分泌b淋巴细胞刺激因子一il-6，其表面又有il-6 受体，通过自身正反馈机制促进骨髓瘤细胞增殖，故有人应用抗il-6 单克隆抗体治疗本病有一定疗效。
6．骨髓移植  鉴于化疗尚不能治愈多发性骨髓瘤，骨髓移植已试用于本病的治疗并取得了一定疗效。预处理多采用马法兰140～200mg／m2 和全身照射（tbi）850cgy分次照射。还可采用卡氮芥120mg／m2、足叶乙甙250mg／m2 连用2天、马法兰140mg／m2及tbi作为预处理方案。也有用环磷酰胺60mg／kg连用2天加tbi  1000  cgy一次性照射，或1200～1570cgy分6～7天照射。对年龄在50岁以下并有合适供髓者可考虑异基因骨髓移植。对于无合适供髓者或年龄较大者，可行自身骨髓移植及外周血干细胞移植。现存在的问题是自身骨髓移植回输的骨髓液含有骨髓瘤细胞，而外周血中含瘤细胞少。目前有用体外净化方法以去除骨髓液及外周血中存在的瘤细胞，包括4一氢过氧环磷酰胺、足叶乙甙、lak细胞、抗cd56和抗cd54单克隆抗体。
中西医结合：
多发性骨髓瘤在诱导期以化疗为主，中药以益气养阴，补肾生血治法，其主要目的是对抗化疗所致的骨髓抑制等副作用；其次为增加机体的免疫力预防感染，促进正常造血功能恢复改善机体的一般状态，提高患者对化疗的耐受性。取得良好反应后应以中药为主,重点采用益气养阴，解毒抗癌治法，延长患者的缓解期及生存期。常用的解毒抗癌中药有半枝莲、半边莲、龙葵、黄药子、七叶一枝花、白花蛇舌草等。在病程中若出现感染发热应及时使用抗生素。

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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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