胃内异物
疾病概述
胃内异物(foreign body in stomach)分为外源性、内源性以及在胃内形成的异物即胃石症。吞入的异物中有20%～30%在食管内受阻而滞留。80%以上的胃内异物可自行排出胃腔，自肠道从大便中排出体外，很少引起不适或只有轻微的上腹部隐痛、胀满、恶心等症状。
疾病分类
消化内科
疾病描述
胃内异物(foreign body in stomach)分为外源性、内源性以及在胃内形成的异物即胃石症。
吞入的异物中有20%～30%在食管内受阻而滞留。80%以上的胃内异物可自行排出胃腔，自肠道从大便中排出体外，很少引起不适或只有轻微的上腹部隐痛、胀满、恶心等症状。当异物较大，可嵌塞于幽门、十二指肠空肠曲、回盲瓣等部位。异物阻塞于幽门时，病人常感上腹痛、腹胀、呕吐，异物对胃肠黏膜直接损伤，或长期嵌塞，造成局部黏膜糜烂溃疡，可导致消化道出血。当异物引起穿孔，病人会出现腹膜炎的表现。针类锐性异物可刺破胃肠壁而形成局限性小脓肿或肉芽肿，也有可能穿透胃肠壁而移至腹腔等部位。
疾病病因
外源性异物系吞食异物入胃，在临床上并不少见。异物多种多样，常见的有纽扣、义齿、别针、钱币、图钉、钥匙、动物骨刺等。此外手术中遗留在胃腔的异物(如器械、消毒纱布等)亦偶可见到。内源性异物系通过幽门通行穿入的如蛔虫团，胆囊穿孔入十二指肠使胆结石移入胃内。
1.误服或故意吞服 误服以儿童为多见，如误服小玩具、小发卡、钥匙及硬币等，成人以义齿、动物骨等多见。故意吞服常见于罪犯、精神失常者，吞服的异物多种多样，如钢笔、缝衣针、打火机、铁钉、碎玻璃及牙刷等。
2.医源性 包括手术残留缝线、引流管等。
3.胃石 包括植物性、动物性、药物性和混合性4 类。临床以进食柿子、黑枣、山楂等而致的植物性胃石多见，易发生于消化不良、胃轻瘫、胃大部切除术后等胃运动能力降低的患者。当空腹进食大量柿子后，柿子中的鞣酸在胃酸的作用下，与蛋白质结合成分子较大又不易溶于水的鞣酸蛋白，沉淀在胃内，鞣酸蛋白、树胶、果酸把柿皮、柿核、植物纤维黏合在一起，形成胃柿石。
诊断检查
诊断：胃异物的诊断并不困难，误咽的异物多有将物品放在口内意外咽下的病史。金属异物可作X 线检查，确定是否有异物存在及其位置。非金属异物只能用X 线钡餐或胃镜检查确诊。
实验室检查：从粪便中检查是否有异物排出。
其他辅助检查：
1.X 线检查 金属异物和镶有金属部分的胃异物，X 线检查可确定异物的形态、大小、数量及其位置，并可动态观察异物移行情况。较大的金属异物可在X线透视下发现，但较细小的金属异物经X 线透视容易漏诊，必须摄片检查。无论采用X 线透视或摄片检查胃内异物，都应注意嘱患者脱去上衣，在透视下初步了解胃异物的形状、大小及大概位置，并转动体位观察异物是否在胃内。有怀疑时可检查患者腹壁和背部皮肤情况，避免腹背部皮肤金属异物误为胃内异物。非金属胃异物X 线检查宜采用稀钡或气钡对比造影，可以显示胃异物的轮廓、位置。
2.纤维内镜检查 由于纤维内镜检查已广泛应用于临床，因此只要异物吞入时未造成食管损伤或嵌顿者，无论是金属性或非金属性异物均可采用纤维内镜检查。尤其是X 线不能显示的非金属异物，凡有可靠的异物吞入史便应常规纤维内镜检查，以免延误诊治时机。
有些患者虽有确切的异物吞服史，但无X 线和纤维内镜检查设备，病人又无明显症状体征出现，可密切观察，并仔细检查大便有否异物排出。如果5～7 天仍无异物排出，患者有明显的腹部症状体征出现，应及时转至上级医院进一步检查以明确诊断。
鉴别诊断
胃异物一般根据病史及X 线或胃镜检查即可诊断。慢性胃柿石患者，因病程较长，症状常与慢性胃炎、溃疡病或胃癌相似，但通过X 线钡剂造影或胃镜检查很容易与上述疾病相鉴别。
治疗方案
1.自然排出法 约90%误入胃内的异物可自然排出。但少数尖锐的异物(牙签、钉子、缝衣针、刀片、玻璃碎块等)和有毒物品(含强碱的电池等)易损伤消化道黏膜而致胃穿孔，并可引起全身中毒症状，此时应对异物进行积极处置。异物自然排出的平均时间约为5 天。一般来说，圆形异物＞2cm，长形异物＞5cm×2cm，且边缘钝者，可给予液状石蜡或泻下行气中药等药物帮助其自然排出。必要时可行内镜或手术取出。
2.内镜取出法 经内镜取出异物，方便简单，效果可靠，并可免除手术之苦，是胃异物治疗的主要手段。内镜取出胃异物时，应注意其方式和方法：
(1)做好术前准备工作：
①应详细询问吞食异物史，了解异物的部位、形状、大小及吞食时间。如属易被X 线检查出的金属异物，可行X 线透视，以便选择合适的器械和方法，一般不宜行吞钡检查。术前宜禁食4h 以上，以防胃内容物反流影响操作视野。
②形态特殊的异物，术前应利用复制品作体外取出实验，选择模拟行动方案，在体外反复试验无误后方可行内镜下取出。
③儿童或部分成人有精神过度紧张者可酌情使用适量的镇静药(如地西泮，咪达唑仑等)或选用静脉麻醉。
(2)根据异物形态选取合适器具和处理方法：
①尖锐、不规则异物：如鸡骨、鱼刺等坚硬异物，可用鼠齿钳、鳄口钳或网篮抓牢，将异物自刺入部位退出，注意使异物长轴与食管平行缓慢退镜。为避免此类异物对胃、食管壁的损伤，可用：
A.瓣膜保护法：用丝线将两个壁瓣瓣尖朝前，瓣根相对绑在内镜先端部，二瓣膜互相包裹，围成环形，再将瓣尖返折朝后紧贴镜身，表面涂以硅油，用圈套器在镜外固定后连同圈套器一起平行进镜胃中，当异物套取后，松开圈套器后上提，使壁瓣自动张开，再把圈套器向前推去，以使瓣膜包裹异物，即使未包好，当退镜时，贲门口亦可将瓣膜紧紧包在异物外面，从而顺利安全地将异物带出体外。
B.套管保护法：镜外套以可翻转的保护套管，套取异物后，推套管以包裹异物再出镜。
②扁平状异物：如手表、钥匙、硬币、纽扣、纽扣电池、锯条、刀片、发卡等，多用鼠齿钳、鳄口钳夹取，出镜时应将异物最大径线置于额面，使其较易通过环咽部。如手表取出，侧缘取左右位。
③长条形棒状异物：常见的如钢笔、圆珠笔、竹筷、牙刷、体温计、玻璃试管、长电池等，用圈套器和网篮套取常可成功。此类异物取出时，助手应使患者头尽量后仰，使咽喉部与口咽部成一直线，以利于通过。
④球形异物：如玻璃球、果核等，圈套取出易脱落，多用篮式或四爪异物钳套紧或抓紧随镜取出。
⑤钥匙、戒指等有孔的异物：可用拉线法取出。线的一端留在外，用活检钳将另一端送过异物的孔中，再在孔的另一侧钳起，形成一襻后拉出。
⑥对婴幼儿胃内异物，可用支气管镜替代胃镜取出异物。
3.手术取出法 当异物大而停留于胃内，或胃镜治疗失败，或尖锐异物及有毒异物已经进入小肠，对机体造成危害者，应及时手术取出异物。
预防及预后
预后：及时发现并确诊，经内科治疗，内镜下取物或外科治疗，临床预后较满意。
预防：防止外源性异物(如：纽扣、义齿、别针、钱币、图钉、钥匙等)误入胃内(尤其儿童)，引发胃部疾病。
胃内异物常合并胃大出血、穿孔、严重胃溃疡。