关于小肠损伤的介绍
本文提供关于小肠损伤症状的系列资料，供患者和医生查询使用，期中包括小肠损伤的症状反应、小肠损伤的病因和病机、小肠损伤症状检查、小肠损伤的预防和治疗等资料信息。
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病因病理
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(一)发病原因
小肠损伤是由直接暴力和间接暴力所致，主要见于腹部钝器伤、由高处坠落或突然减速等造成的空回肠破裂。一般认为破裂好发部位在近段空肠距Treitz韧带50cm以内和末段回肠距回盲部50cm以内。外伤性损害一般可分为闭合性肠损伤、开放性肠损伤和医源性肠损伤。
1.闭合性肠损伤 依据暴力作用原理不同，可以分为4种情况。
(1)直接暴力致伤：腰骶椎生理前曲较其他脊椎更接近腹壁，直接暴力作用于腹壁并向腰骶椎方向传导致使小肠或包括系膜受到伤害。在强大的外力直接作用下，肠管被挤压于腹壁与脊柱或骶骨岬之间造成小肠的挫裂伤，严重的可直接切断小肠。来自于脐周围正中部位的损伤多伤及空回肠，有时伴有肠系膜的断裂、挫伤、出血，稍偏于体轴的外力可同时合并有肝、脾、肾脏、结肠的损伤。腹部受到大面积暴力作用时，能因十二指肠空肠曲和回肠下段同时关闭，使空肠上段形成闭袢，肠腔内的压力骤增而破裂。这种损伤常发生在饱餐后，破裂穿孔多发生在远离受暴力挤压部位肠内容充盈肠段的小肠侧壁。
(2)侧方暴力致伤：外力也可以沿体轴斜切的方向作用于腹部，使肠管连同系膜向一侧迅速移动，当移动的范围超过固定肠管系膜或韧带的承受能力时，就可能造成肠管自附着处的撕裂，好发部位常见于空肠起始部靠近Treitz韧带附近或被腹膜反折固定的回肠末端。依同样道理，这种损伤也可发生在腹腔炎性病变、腹部手术或接受过腹腔内用药等造成腹腔内病理性粘连，肠管与腹壁或周围组织、器官固定处附近。来自于侧方暴力也可以造成一段局部肠管内的压力骤增，原已充盈胀气的肠管来不及疏散外力或在曲折充盈的肠袢间一时没有回转的余地，当肠腔内流体压力急剧增高时则可在远离外力作用处的肠管侧壁系膜血管斜行穿入部造成肠管的爆裂或发生小的穿孔，直径一般为0.5cm，周围的肠壁与系膜均正常，这种损伤容易被探查时遗漏。
(3)间接暴力致伤：多发生在对抗肠管惯性运动的受力机制下，当患者由高处坠落、跌伤、骤停时肠管或系膜抗御不了这种位置突然改变所施与的压力，通过传导造成小肠断裂或撕裂。这种伤害多发生在小肠两端固定处，如附着于后腹壁的空回肠两端附近和游离度最大的空回肠交接部位。多见于含有大量食糜、处于充盈状态的小肠。
(4)自身肌肉强烈收缩致伤：用力不当造成身体突然后仰使腹部肌肉强烈收缩，腹内压力升高导致小肠或系膜撕裂，也有的是腹肌收缩对抗了肠管正常的运动所致。腹肌自身强烈收缩造成小肠破裂的情况较少见，天津医科大学总医院曾收治1例76岁高龄男性患者，因用双手与他人协同抬提重物，其后逐渐出现腹痛和腹膜刺激征，手术证实在距回盲部150cm处有0.5cm回肠破裂、黏膜外翻。
2.开放性肠损伤
主要为锐器致伤，如弹伤、弹片或弹珠伤、锐器伤。开放性小肠损伤必须有异物进入或经过腹腔，有可能是单次单创口受伤也可能多次多创口受伤，受损害的肠管可以远离创口部位，常可造成多发的肠破裂或复合性损伤。
3.医源性肠损伤
医疗中的小肠损伤也时有发生，常见的原因如手术分离粘连时无意间损伤肠管，腹腔穿刺时刺伤胀气或高度充盈的肠管，内镜操作的意外损伤，以及施行人工流产手术时误伤小肠发生肠穿孔或肠破裂等，也有时损伤空回肠血管形成血肿等。
(二)发病机制
小肠损伤的病理改变决定于小肠的受力程度和部位以及有无合并损伤等。
1.闭合性肠损伤
闭合性肠损伤的病理表现为肠壁的挫伤、血肿和破裂。轻微的肠壁挫伤时，受伤的肠管仅有局部充血、水肿，肠壁的组织连续性没有受到破坏，血液供应尚好多能自行愈合。严重的挫伤可使受伤的肠黏膜失去应有的完整性，局部缺血的范围超过侧支循环代偿的程度，最终将发展为溃疡、肠壁坏死出现穿孔、肠内容物和细菌可自穿孔的肠壁进入腹腔引起腹膜炎，挫伤的肠壁愈合后也可能形成肠管的瘢痕性狭窄。
肠壁裂伤后的病理改变随损伤深度和范围不同而异。对于没有损害到肌层的单纯性黏膜裂伤和范围不大的单纯性浆膜层裂伤，能依靠机体自身的修复能力使损伤愈合，不发生明显的临床症状也无后遗症。损害到浆肌层的裂伤可有明显渗血和炎症改变，甚至在损伤部发生肠破裂。若黏膜裂伤累及黏膜下血管可在局部出血的基础上造成感染及肠穿孔。因此对较重的肠壁裂伤尽管早期没有出现严重的并发症，为防止其隐患的存在还必须强调治疗上的主动性。
空回肠在腹腔中较其他器官游离，发生血管损伤造成血肿的机会相对较少，但空肠上段及回肠末段的肠管较为固定、系膜短、缺乏缓冲能力，受到外力直接作用后可损伤肠系膜上动静脉或肠系膜下动静脉及其分支血管，形成血肿块，对肠壁的威胁严重。少量持续出血可沿肠间蔓延发展成较大血肿影响肠管的血运。血肿发展到一定程度可突破浆膜或黏膜，严重的可出现失血性休克或死亡。在血肿的基础上可发生继发的肠溃疡、穿孔、腹腔脓肿、腹膜炎等。
2.开放性肠损伤
开放性肠损伤的特点是腹壁和肠管同时受伤，有时可见肠内容物经由腹壁伤口流出。在处理腹腔异物时必须注意寻找异物相对肠壁的出口和入口，多数伤口为对口性。枪弹伤的弹道可以在肠腔内潜行一段距离，致使在肠管表面两个破裂口的距离较远。大的弹片损伤范围局限，钢珠弹可能造成数量多达几十处的肠管损伤，破裂口小、分布面广容易被遗漏。当损伤的轨迹与肠管呈切线方向、穿透物恰巧停留在肠腔内或损伤的力度未能达到肠壁的另一侧时可能只有一个破裂口。
开放性小肠损伤的病理改变主要为腹膜炎。小的穿孔仅有极少量的肠内容进入腹腔，除了局部的腹膜炎以外缺乏其他症状。小肠损伤破裂较大，或来院就诊的时间稍晚，可经腹壁开放创口内流出胃肠道内容物或溢出气体，更严重的损伤可能经由腹壁创口流出血液或受损的肠管、网膜等组织。
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症状检查
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诊断性腹腔穿刺可得消化液或血性液，诊断多无困难。腹部X线检查价值有限，仅少数病例可见膈下游离气体。部分小肠钝性损伤，早期(伤后6小时内)常无明显症状和体征，诊断困难，应严密观察，腹腔穿刺可提供有力的证据。
小肠损伤的临床表现主要取决于损伤的程度以及有无脏器伤。主要表现为腹膜炎，休克和中毒现象可不明显。部分病人可表现为内出血，尤在系膜血管断裂可发生失血性休克。
肠壁挫伤或血肿一般在受伤初期可有轻度或局限性腹膜刺激症状，患者全身无明显改变，随着血肿的吸收或挫伤炎症的修复，腹部体征可以消失，但也可因病理变化加重而造成肠壁坏死、穿孔引起腹膜炎症。
肠破裂、穿孔时，肠内容物外溢，腹膜受消化液的刺激，患者可表现为剧烈的腹痛，伴有恶心、呕吐。查体可见患者面色苍白、皮肤厥冷、脉搏微弱、呼吸急促、血压下降。可有全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张、移动性浊音阳性及肠鸣音消失，随着距受伤时间的推移，感染中毒症状加重。
小肠破裂后只有部分病人有气腹，如无气腹表现不能否定小肠穿孔的诊断。有部分病人由于小肠损伤后裂口不大或受食物残渣、纤维蛋白素或突出的黏膜堵塞可能在几小时或十几小时内无明确的腹膜炎症表现，称为症状隐匿期，应注意观察腹部体征的变化。
小肠损伤可合并有腹内实质脏器破裂，造成出血及休克，也可合并多器官和组织损伤，应强调认真了解伤情，做出明确诊断。
根据上述典型的临床表现，诊断多较容易。开放性腹部损伤时，临床医生自然会想到有无肠损伤的可能，有些病例甚至可以直接看到肠内容物膨出;闭合性腹部损伤中，肠破口较大或横断伤者，因大量肠内容物的刺激，早期出现急性弥漫性腹膜炎，因此不易造成漏诊。而对那些破口较小又被食物或异物堵塞，另外黏膜外翻及肠壁的强烈痉挛，肠内容物溢出少，腹膜炎症及气腹征可不典型，诊断较为困难。
1.诊断依据
术前明确诊断的依据主要有：①有直接或间接的暴力外伤史，作用部位主要位于腹部;②有自发腹痛且持续存在;③腹痛位置固定或范围逐渐扩大;④有腹膜刺激征;⑤随诊发现腹部症状加重但无内出血征;⑥有膈下游离气体征;⑦局限性小肠气液平;⑧B超有局部液性暗区或游离腹腔内有气体声影;⑨腹腔穿刺有腹水;⑩有感染中毒性休克。
2.诊断注意问题 为了提高早期诊断率，诊断过程应注意以下几点：
(1)详细询问与体检：如受伤部位、外力大小、方向、伤后病人的反应;进行全面仔细的查体，对腹部压痛部位、范围、肝浊音界的变化、是否有移动性浊音、肠鸣音变化要逐一进行检查。
(2)密切观察：
对一时不能明确诊断者，要特别注意第一印象，动态观察，反复对比。观察期间原则上应留院进行，不应用麻醉止痛药物;对多发性创伤病人，因病情复杂和危重，往往仅注意腹部以外的明显损伤，如骨折、颅脑损伤，或合并休克、昏迷，掩盖了腹部损伤的表现。此类病人应在积极抗休克的同时处理其他合并伤，并密切观察腹部体征变化。小肠损伤的临床表现决定于损伤的程度、受伤的时间及是否伴有其他脏器损伤。
肠壁挫伤或血肿一般在受伤初期可有轻度或局限性腹膜刺激症状，患者全身无明显改变，随着血肿的吸收或挫伤炎症的修复，腹部体征可以消失，但也可因病理变化加重而造成肠壁坏死、穿孔引起腹膜炎症。
肠破裂、穿孔时，肠内容物外溢，腹膜受消化液的刺激，患者可表现为剧烈的腹痛，伴有恶心、呕吐。查体可见患者面色苍白、皮肤厥冷、脉搏微弱、呼吸急促、血压下降。可有全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张、移动性浊音阳性及肠鸣音消失，随着距受伤时间的推移，感染中毒症状加重。
小肠破裂后只有部分病人有气腹，如无气腹表现不能否定小肠穿孔的诊断。有部分病人由于小肠损伤后裂口不大或受食物残渣、纤维蛋白素或突出的黏膜堵塞可能在几小时或十几小时内无明确的腹膜炎症表现，称为症状隐匿期，应注意观察腹部体征的变化。
小肠损伤可合并有腹内实质脏器破裂，造成出血及休克，也可合并多器官和组织损伤，应强调认真了解伤情，做出明确诊断。
根据上述典型的临床表现，诊断多较容易。开放性腹部损伤时，临床医生自然会想到有无肠损伤的可能，有些病例甚至可以直接看到肠内容物膨出;闭合性腹部损伤中，肠破口较大或横断伤者，因大量肠内容物的刺激，早期出现急性弥漫性腹膜炎，因此不易造成漏诊。而对那些破口较小又被食物或异物堵塞，另外黏膜外翻及肠壁的强烈痉挛，肠内容物溢出少，腹膜炎症及气腹征可不典型，诊断较为困难。
1.诊断依据
术前明确诊断的依据主要有：①有直接或间接的暴力外伤史，作用部位主要位于腹部;②有自发腹痛且持续存在;③腹痛位置固定或范围逐渐扩大;④有腹膜刺激征;⑤随诊发现腹部症状加重但无内出血征;⑥有膈下游离气体征;⑦局限性小肠气液平;⑧B超有局部液性暗区或游离腹腔内有气体声影;⑨腹腔穿刺有腹水;⑩有感染中毒性休克。
2.诊断注意问题 为了提高早期诊断率，诊断过程应注意以下几点：
(1)详细询问与体检：如受伤部位、外力大小、方向、伤后病人的反应;进行全面仔细的查体，对腹部压痛部位、范围、肝浊音界的变化、是否有移动性浊音、肠鸣音变化要逐一进行检查。
(2)密切观察：
对一时不能明确诊断者，要特别注意第一印象，动态观察，反复对比。观察期间原则上应留院进行，不应用麻醉止痛药物;对多发性创伤病人，因病情复杂和危重，往往仅注意腹部以外的明显损伤，如骨折、颅脑损伤，或合并休克、昏迷，掩盖了腹部损伤的表现。此类病人应在积极抗休克的同时处理其他合并伤，并密切观察腹部体征变化。
1.血液检查示 白细胞计数增加、血细胞比容上升、血容量减少。
2.腹腔穿刺液检查 肉眼见有肠内容物，镜检白细胞超过5×108/L，即可作出诊断。
3.腹腔灌洗液检查
镜检白细胞超过5×108/L时提示有肠损伤性穿孔，红细胞超过1×1010/L时则提示有内出血。淀粉酶超过128文氏单位或大于100苏氏单位多提示有胰腺损伤。
1.X线检查
立位或侧卧位进行腹部X线透视或摄片，出现膈下游离气体或侧腹部游离气体是诊断小肠闭合性损伤合并穿孔的最有力的依据，但阳性率仅为30%。在进行X线检查时要排除腹部开放伤所致气腹和医源性气腹因素。
2.腹腔穿刺
对疑为小肠破裂者可先行诊断性腹腔穿刺，腹腔穿刺术是腹部损伤和急腹症常用的辅助诊断或确诊手段之一，对小肠破裂的确诊率达70%～90%。穿刺部位只要不损伤胆囊、膀胱、粘连在腹壁上的肠管，原则上可以选择在腹部任何部位，一般常在下腹部的一侧或两侧，也可根据受伤的机制选择在上腹部两侧或平脐的两侧。穿刺时要选择有足够长度和口径的注射针头，针头过细影响腹腔内容物的流出，过粗无疑将增加腹腔的损伤的机会，针头的角度要钝，针管要能提供一定的负压。若抽出混浊、脓性液体和肠内容物，可考虑小肠破裂的可能，应进一步镜检明确诊断。
3.腹腔灌洗
为提高早期对肠穿孔、内出血的诊断率，在行腹腔穿刺置管后经导管注入250～500ml生理盐水，适当变换体位并稍停片刻后将灌入腹腔的液体部分吸出，通过观察其颜色、清浊度、气味及化验检查分析判断腹内情况。
4.超声波检查
超声对人体没有损害、设备简单、费用低廉，可以反复在床旁进行，也可指导具体的穿刺部位行介入诊断，对腹部损伤的诊断有重要作用。有报道，B超所能发现的最少腹水量在200ml左右，可在腹腔的隐窝、凹陷或间隙表现出局部低回声的液性暗区，其后伴声影。腹腔内有气体时可利用气体在腹腔内有较大的移动度、比重轻和对超声形成散射的特点发现在重力的反对侧呈天幕状、紧贴于腹壁且随体位移动的气体声影。B超检查显示血肿部位之肠管壁增厚及液性暗区，周围显示强光团反射伴不稳定性声影。
5.CT检查
CT是利用人体对X线吸收，经计算机处理显像进行诊断的，CT对早期发现腹腔游离气体的检出率可达48%～70%。分辨率高于超声，定位准确，可重复进行，利于排除实质性脏器损伤和内出血的诊断。CT检查可以明确血肿的位置及大小。
6.选择性动脉造影
选择性动脉造影通过动脉、静脉和毛细血管显影对疾病进行诊断。最适合对血管损伤，尤其是活动性大出血的诊断，应用血管造影对合并有肠系膜血管破裂的小肠损伤有一定作用。
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鉴别
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与胃损伤、脾脏损伤、肝脏损伤、肾脏损伤相鉴别。
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小肠损伤：小肠盘曲于中、下腹，可发生多处肠管破裂、穿孔，有时伴有肠系膜血管破裂出血。小肠穿破，碱性小肠液流出形成强刺激的化学性腹膜炎，后继发感染为细菌性腹膜炎。主要表现是：腹部特别是腹中部受伤后，出现持续腹痛，疼痛剧烈，腹肌紧张，压痛，反跳痛，膈下有游离气体，肠鸣音消失。若肠壁未完全破裂(挫伤)或伤口小为大网膜或邻近肠管粘连堵住，则自觉征状较轻，表现主要是局部触痛和肠鸣音减弱。
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大肠损伤：大肠位于空回肠外周，大部分肠管位置固定，故钝器伤不多见，绝大多数是腹部穿透伤，且常伴有腹内器官损伤，大肠损伤发生率中低但因肠腔含菌量大、污染重、肠壁薄、血运差愈合力弱，所以处理较困难、麻烦。大肠损伤在内容物漏出慢，化学刺激性轻，早期症状体征一般不明显，容易漏诊，应引起医生和患者注意。
3 结肠损伤：结肠损伤出现腹膜炎较晚，腹痛、压痛相对较轻，而感染中毒症状生，因此凡有腹部周围受伤史，疑有大肠损伤者应及时到医院就诊检查。
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预防
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小肠损伤的死亡率取决于手术是否及时以及有无合并脏器伤。据文献报告，伤后12小时内手术，死亡率为7.3%，伤后12小时后手术，死亡率高达27.3%。单纯性小肠损伤死亡率在5%以下，随着合并脏器伤的增加，死亡率急骤上升。
1、饮食方面要注意，少吃辛辣、油腻等刺激性比较强的食物，多吃些清淡等含有纤维物质多的食物，如新鲜的水果和蔬菜，这些都能够帮助到肠道正常蠕动，使得排便顺畅。
2、适当地运动，不要长久地坐着、站着，积极锻炼身体，促进体内血液流通的同时，还会增强身体抵抗力。
3、个人卫生要注重，居住的环境不要过于潮湿、阴暗，每天最好能够用温水清洗肛门处，保持肛门周围清洁干净，个人的卫生用品不得交杂使用，避免出现感染的情况。