羊水栓塞:( yangshuishuansai )

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下面是关于羊水栓塞的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：

简介：
羊水骤然大量进入母体血循环，引起肺栓塞、休克及弥散性血管内凝血等一系列严重病变，称为羊水栓塞。多发生于分娩过程中，也可发生于中期妊娠引产或钳刮术时。
病因：
产程中由于强烈的子宫收缩，子宫内压增加．胎盘附着部位的胎膜破裂，羊水可进入子宫颈内膜静脉或胎盘附着处的静脉窦；在子宫破裂、穿刺羊膜或钳刮术引起损伤、前置胎盘和剖腹产时，羊水易由开放的血窦进入母体循环。
人群：
本病多发生于多胎经产妇。
发病机理：
正常分娩时宫颈管静脉可因宫颈管变短展平而撕裂。破膜后、儿头下降阻挡羊水流出。当宫内压力较大时，即查将羊水逼入宫颈管静脉内。在胎盘早朗剥离如前置胎盘的情况下，羊水可通过胎盘附着部位的开放血窦进入母血循环。
有形颗粒导致肺血管机械性阻塞或因过敏性休克及肺血管和支气管痉挛，导致肺动脉高压，心输出量减少，发生通气与血流灌注比值失调及缺氧。羊水中凝血酶促使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，形成纤维栓及血小板栓，引起弥漫性血管内凝血；羊水内抗凝物质可导致出血倾向，继发纤维蛋白溶解。
病理生理：
在肺血管内可见羊水内容物如上皮细胞、胎粪、毳毛、角化物质、胎脂和粘液等有形颗粒。羊水进入母血循环后，主要发生机械性梗阻和凝血障碍两种病理生理改变。羊水中有形物质含量低者仅发生凝血障碍，有形物质多则两种情况均可发生，且可能同时引起过敏反应。机械性梗阻主要发个在肺血管，并可同时引起反射性的血管痉挛。此时回心血量大为减少，左心室搏出量亦减少，出现周围循环衰竭及休克。同时还因肺高压症而引起急性肺心病，即右心血液不能进入肺循环，右心急性扩大而衰竭，常伴发急性肺水肿。肺动脉压突然增高后，刺激血管壁的压力感受器，引起反射性呼吸过速及周围血管扩张、血压降低。缺氧更加重刺激化学感受器引起反射性的过度呼吸。因换气量的改变，肺水肿加深，呼吸更困难。
诊断依据：
羊水栓塞症的早期诊断很不容易，但是早期诊断是挽救患者的关键，否则预后很差。应十分重视上述的前驱症状，一旦出现休克、大出血时，则诊断多不困难。
体征：
羊水栓塞常发生于年龄偏大而胎儿亦较大的足月或过期妊娠的经产妇。患者一般产程较短，主要是由于宫缩过强或由于曾应用缩宫素以加速产程之故，羊水泥浊含有形物质多者易发生羊水栓塞，症状亦重，如混有胎粪则症状更重。死胎发生羊水栓塞的机会较多，可能与羊膜渗透性改变和胎粪污染羊水有关。发生羊水栓塞时，胎膜多已破裂，但少数可因羊膜在胎盘边缘或其他部位破裂而未被发现。产钳助产、剖宫产或在中期妊娠时采用钳刮术终止妊娠均较有可能导致羊水栓塞。
一般羊水栓塞症发作时，无先驱症状，但也有患者在症状发生前数分钟至数小时有疲倦不适、窒息感及烦躁不安；也可能出现无原因的咳嗽、发热、发冷及呕吐等。羊水栓塞的临床表现可分为三个阶段：①休克期：多为突然发生，先惊叫一声，数秒钟内发生青紫、呼吸困难、胸闷、烦躁不安、短时间内进入休克状态。可发生呕吐、抽搐、血压下降、脉搏快，多数病人于较短时间内此亡。如患者幸存，则可出现右心衰竭症状，右心室急性增大、心律快、颈静脉怒张，肝肿大及压痛。继时出现肺水肿，表现为呼吸困难、剧烈咳嗽、叶泡沫状或血沫状痰、肺内布满罗音。②出血期：大量阴道出血及全身性出血。宫缩可能无力，但即使宫缩好，仍持续大量出血，血不凝。此外，可出现皮下及粘膜出血、血尿或呕吐物中带血。有时可因出血无法控制而死亡。③肾功能衰竭期：出现少尿或无尿以及氮质血症、尿毒症症状。由于循环量不足以及肾脏微血管栓塞，肾脏缺血时间较长，可引起肾小管损伤，或对称性肾皮质坏死。
中期妊娠引产所发生的羊水栓塞症状均较轻，除有呼吸困难、紫绀外，部分患者可出现休克及凝血障碍，程度也较轻。
影响诊断：
②肺部x线检查：可见弥漫而散在的阴影或楔形阴影。沿肺门分布。心脏轻度扩大。③肺部131Ⅰ扫描：可见部分肺灌注明显减少，在发病后4日内这种现象仍存在。④心电图检查，电轴显著偏右，顺时针方向转位和左束枝传导阻滞，右心负荷增大。
其他诊断：
有时羊水栓塞症发展迅速，未及诊断患者已死亡，为明确死因，可作尸检诊断。尸检时可见明显肺水肿、充血或肺泡出血，急性右心扩大。确诊则需依靠显微镜下检要。肺小动脉及毛细血管内可见有羊水内容物，如角化上皮、粘液、脂肪、毳毛及胆色素以及血小板聚集等；在子宫静脉、肝、肾、脾、心脏及脑血管内亦可能发现；如死亡在发病24h以后，在肺泡吞噬细胞甚至支气管纤毛上皮内均可发现羊水内容物。亦可抽出右心血离心沉淀后作检查，可见三层，在最上层有羊水碎屑，呈絮状混浊。
鉴别诊断：
本病应与急性肺梗死、空气栓塞、子痫、脑血管意外、急性心力衰竭等鉴别。
预后：
起病急骤，病情凶险，母体死亡率高达80％。
治疗：
羊水栓塞的治疗原则是抗休克；解除血管机械性梗阻和反射性血管痉挛；控制心力衰竭及肺水肿；纠正凝血障碍；防治急性肾功能衰竭；迅速终止妊娠排出子宫内容物；纠正酸中毒、注意电解质平衡及用广谱抗生素以预防感染等。
具体措施是：
①给氧：采用气管内插管，间歇加压供氧，增加肺泡交换量，改善肺内毛细血管氧的交换及循环，减轻心脏负担及脑缺氧。
②抗过敏：地塞米松大量快速静脉注入，先推入20mg，继而静脉点滴注入。亦可用氢可的松200mg静脉推入，继而滴注。
③解除肺血管痉挛及支气管痉挛：可用罂粟碱30—60mg稀释于葡萄糖内静脉缓慢滴入，1—2h后可再重复。亦可用氨茶碱250—500mg稀释于25％葡萄糖液20ml冲缓慢静脉注入。阿托品可阻断迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，减轻肺血管痉挛，增加氧的交换，每次1mg皮下或静脉注射。异丙肾上腺素是较理想的支气管扩张剂，但最好在循环恢复后再使用，1mg溶于200ml葡萄糖内，15—30滴／min，皮下注射时则每次0.2mg。用异丙肾上腺素可引起心律不齐或心律过快，应注意。呼吸困难时可应用吗啡或哌替啶。
④抗休克：积极预防及治疗心力衰竭和肺水肿。先给右旋醣酐40500—1000ml静脉注入，控制周围血循环衰竭所致的血压下降。输液量需控制，有条件测中心静脉压时，则按中心静脉压给液。在血不凝引起大量出血后，就应当考虑血容量不足问题，及时了解心、肺、肾功能，根据病人一般情况、脉搏、血压、中心静脉压及尿量等，准确掌握输入液体量及速度。羊水栓塞时应以解痉药为主，血管收缩药物宜少用或慎用。当弥散性血管内凝血出现大量出血，扩容跟不上时，可适当给予血管活性药物，保证重要脏器的灌注。可选用异丙肾上腺素、恢压敏、多巴胺、间羟胺等之一。除心脏停跳外，不用肾上腺素或去甲肾上腺素。在血容量足够时，采用血管扩张药，可用酚妥拉明lmg，1次／h，对治疗肺水肿及解除肺血管及支气管痉挛有一定作用。
⑤控制心衰：用毛花甙c(西地兰)0.4mg溶于20ml 25％葡萄糖中静脉注射，4—6h再重复一次，亦可用毒毛花甙静脉注射。肺水肿时，除控制输液量外，必要时下肢上止血带，好转后可给利尿药。 
⑥凝血障碍的治疗。 
⑦防止肾功能衰竭应尽量缩短休克时间，早用肝素以中止血管内凝血。尽可能不用血管收缩药物，避免加重肾脏损害。近来有用人工肾或腹膜透析方法，以提高存活率。
⑧产科处理：如已临产，应于短期内结束分娩。原则上自阴道分娩，若胎儿已死则行穿颅术。宫缩药及产钳均可增加子宫内压力，最好不用。需作剖宫产时，应做好出血的防治准备。

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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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