胃癌:( weiai )
别名：
胃反
,
翻胃
,
心积
,
伏梁
下面是关于胃癌的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：
| 简介： |
| 胃癌是原发于胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。 |
| 病因： |
| 胃癌病因和发病条件可能与下列因素有关。 （一）癌前病变和癌前疾病:胃粘膜上皮的异型上皮增生和胃粘膜肠上皮化生较正常胃粘膜或其他的胃粘膜病变更容易发生癌变，故此受到研究者的注意。癌前疾病则是一个临床概念，是指某些疾病发生胃癌机会较多，如胃息肉、胃腺瘤性息肉，多发性息肉直径大于2cm时，恶变可能性大，胃溃疡为胃癌的癌前疾病，其恶变率各家报告不一，国内资料为6％～18％。慢性萎缩性胃炎患者在10～20年之后约有10％的病例发生胃癌。慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏、恶性贫血，肠上皮化生等，是胃癌的高危因素。 （二）饮食习惯和食物:经口摄入的食物在胃内长时间停留，而某些食物原料可能是人类和动物的致癌因素，如研究发现油煎鱼、咸鱼、咸肉，咸食物、黄鱼肉、腌制蔬菜、动物脂肪、油炸食品等与胃癌发病呈阳性相关（正相关）；相反，新鲜蔬菜、芹菜、莴苣、南瓜，茄子、西红柿、各种水果和含大量维生素c的食品均呈阴性相关（负相关），其他如进食时生气，进食不定时、进食快、喜进烫食、暴饮暴食、吸烟等都可能引起胃粘膜屏障的损伤，因而发生胃癌疾患，导致癌前疾病或病变，发展为癌。统计分析高发国家（日本）移民到低发国家的人群，仍保持对胃癌的易感性，但他们后代的胃癌危险性，与移居国当地人群非常接近，这提示幼年的环境接触和饮食致癌与胃癌发生有关。近年来认为，由饮食摄入硝酸盐在胃内所转化的致癌性亚硝基化合物，是胃癌的病因之一，在胃粘膜损伤的内因基础上，长时间接触外因致癌物的作用，可导致发病，终致癌变。 |
| 病理： |
| 胃恶性肿瘤中90％以上是胃癌，其余不到10％的肿瘤是包括中胚叶肿瘤，如恶性淋巴瘤和平滑肌肉瘤。胃癌病理的大体分型是 （1）早期胃癌：癌组织限于粘膜层和粘膜下层，不论是否有淋巴结转移。通常根据形态简分为隆起型、平坦型、凹陷型。 （2）中、晚期胃癌：按照国际通用的borrmann分型。i型结节蕈伞型、Ⅱ型溃疡限局型、Ⅲ型溃疡浸润型、Ⅳ型弥漫浸润型，胃癌的组织学分型：胃癌经常表现为多种组织像的混合，以占优势的成份进行分类。分为普通类型和特殊类型两大类。普通类型包括①乳头状腺癌；②管状腺癌；③低分化腺癌；④粘液腺癌；⑤印戒细胞癌。特殊类型包括腺鳞癌、鳞癌、类癌。未分化癌及胃溃疡癌变。 胃癌扩散的方式有直接扩散、淋巴道或血管扩散。直接扩展是侵犯邻接器官，胃癌趋向在早期向粘膜下浸润，并直接侵犯十二指肠和食管、大小网膜、肝叶、胰腺或结肠，亦可腹腔内扩散种植，直到直肠前凹，特别是双侧卵巢转移（krukenberg瘤）并兼有因广泛腹膜和网膜种植的腹水，腹水可呈浆液或血性浆液性。淋巴道扩散经沿胃供应动脉的各站淋巴结直到腹腔动脉处的淋巴结，通过胸导管转移到锁骨上淋巴，成为著名的troisier征或称virchow结。研究全胃切除或广泛胃切除标本，发现脾门淋巴结和胰腺体尾沿途的淋巴结也每常受累。 |
| 诊断标准： |
| 胃癌诊断标准: 1.症状：早期上腹部不适，重压感，逐渐出现疼痛或进食发堵甚至呕吐、呕血或便血。 2.x线胃钡餐造影：出现胃粘膜改变，龛影或软组织影，充盈缺损，胃壁僵硬等。 3.实验室检查：①胃镜检查及活组织病理证实。②胃细胞学检查癌细胞阳性及免疫学检查。③颈部淋巴结活检阳性。以上几点均为阳性发现时，可予以诊断。 [附1]胃癌病理诊断标准1983年中华医学会上海分会病理学会（于上海）制定 |
| 诊断依据： |
| 胃癌症状与一般胃部疾病极为相似，临床最常见易与胃良胜溃疡混淆，应细心鉴别。可通过病史、症状体征、特殊检查及试验治疗不难鉴别。 |
| 体征： |
| （一）临床表现 1．症状大部分早期胃癌均同时伴有早已存在的萎缩性胃炎或胃溃疡等背景性疾病，所以总有一定的消化道症状，如嗳腐嘈杂、胃脘不适、食欲不振，消瘦纳少，黑便或大便潜血阳性，既往有长期慢性胃病史，近期症状明显加重。约有1／3早期胃癌患者无任何消化道症状，仅在普查中发现，故有条件地区，应对40岁以上人群做普查，临床医师应重视患者一些并不特异的症状，及时进行必要的检查，才能对胃癌作出及时的诊断，当胃癌病变发展，瘤体增大、出血、上消化道症状加重，进食后上腹部疼痛加剧，食欲明显减退、贫血、黑便、消瘦乏力，进而出现梗阻，朝食暮吐，暮食朝吐，这都是晚期症状，不难诊断了。据国内资料，早期胃癌症状多见上腹痛（83.8％）、消瘦（35.8％）、上腹胀（37.8％）、食欲减退（39.5％）、呕吐（18.6％）。而进展期胃癌除上述症状多见外，还可见到黑便、呕血、背疼、腹泻、腹块等。 2．体征早期胃癌无明显阳性体征，晚期可出现上腹部压痛、饱满，或可扪及腹部包块；或锁骨上窝淋巴结肿大、贫血、腹水或恶病质。 |
| 影响诊断： |
| ①胃的x线双重对比造影，可显示较细小和浅在病变，但对早期胃癌的假阴性误诊率可达30％左右。②b型超声波检查，在x线或胃内窥镜检查确诊胃癌后可作此项检查以了解胃癌侵犯胃壁程度（超声内镜），有无肝脏及胃周围淋巴结转移，帮助估计手术切除可能性和手术范围。③ct检查，确诊后有条件可作ct检查以了解胃周围、肝脏及后腹膜淋巴结有无转移，有助于临床对预后的估计。 3．光学纤维内窥镜检查可在直视下观察到病变部位、大小、能发现微小癌和多发病变，直视下活检胃粘膜作细胞病理学检查，是确诊的决定性手段，同时还可作细胞刷、冲洗液脱落细胞的细胞学检查，荧光检测等。 |
| 实验室诊断： |
| 1．实验室一般性辅助检查如血常规、大便潜血、胃液分析，生化及免疫学检查均无特殊确诊意义。 |
| 其他诊断： |
| 其他检查：多种放射性核素(如32p、131i、99mtc)可用于诊断胃癌，但因技术设备要求较高,尚难广泛应用。生化学及免疫学检查包括酶学检查(如测定胃液中乳酸脱氢酶及 β葡萄糖醛酸酶活力)、胃液极谱值测定、胃液锌离子呈色反应检查以及免疫学检查癌胚抗原(cea)、胎儿硫糖蛋白抗原(fsa)、肿瘤相关抗原(taa、α2癌胚糖蛋白(α2—gp)等虽有一定的阳性率，但其特异性差，尚难推广应用。近年报告癌胚抗原ca19-9检测有—定价值。 |
| 组织学检验： |
| 病理及细胞学检查胃镜下胃粘膜活检、针刺活检、浅表淋巴结或肿块活检，作细胞病理学检查，如为阳性均可确诊。 |
| 鉴别诊断： |
| 对胃炎，良性肿瘤、淋巴瘤等，也可通过上述检查予以鉴别。 |
| 疗效评定标准： |
| 实体肿瘤客观疗效评定标准（见卫生部药物审评委员会抗癌药物临床研究指导原则附件2） 完全缓解（cr）：所有可见病变完全消失至少维持4周以上。 部分缓解（pr）：肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50％以上，并维持4周以上。 好转（mr）：肿瘤病灶的两径乘积缩小25％以上，但＜50％，无新病灶出现。 稳定（sd）：肿瘤病灶两径乘积缩小＜25％，或增大＜25％，无新病灶出现。 病变进展（pd）：肿瘤病灶两径乘积增大＞25％，或出现新病灶。 总缓解率：cr＋pr（好转及稳定病例不得计入） |
| 预后： |
| 胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一。近年来，由于诊断技术的提高，能及时发现和诊断，疗效有所提高，要改善预后做到早发现、早诊断、早治疗，"三早"是很重要的。此外，由于中西医结合治疗研究的进展，远期疗效有明显提高，如根治术后的Ⅲ期胃癌患者，应用化疗加中药扶正治疗及长期观察，其5年生存率已达48％～55％，明显高于既往单纯手术治疗的水平。故预后也决定于是否及时采用中西医结合的综合治疗。 |
| 中西医结合： |
| （一）中西医治疗的合理选择与安排 各种中西医结合综合治疗方案应根据胃癌的病期、肿瘤的生物学特性以及患者的全身情况等而综合考虑，合理选择，并非是将所有治疗手段都用上。 胃癌根治性手术是目前有可能将胃癌治愈的主要方法，因此，一旦诊断确定后，如条件许可，应力争尽早施行根治性手术。 进展期胃癌根治性切除术后、胃癌姑息性切除术后、不能手术切除的晚期胃癌，均应积极开展中西医结合的综合治疗，包括放射、化学药物治疗、免疫治疗和中医药治疗等。 （二）各期胃癌的综合治疗方案 Ⅰ期：①作根治性手术，根1（r1）式手术，如已出现第一站淋巴结转移的早期胃癌可行民式手术。②术前不用中药或化疗。③手术后予以中药调理脾胃，以恢复胃肠功能。健脾益气，促进术后体力恢复；如术后表现力气阴两虚，则以益气养阴为主；如术后自汗表虚，则用益气固表的中药。如无淋巴结转移，术后无需作辅助性化疗，如已有淋巴结转移，则需辅以化疗。 Ⅱ期：①作根治性手术。②手术后予以中药调理脾胃，健脾益气，通腑消胀，为术后化疗创造条件。③术后可作辅助性化疗，同时使用中药防治化疗的毒副反应。④化疗两个疗程之间，以扶正祛邪为基本法则，服用中药，观察3～5年以巩固疗效。 Ⅲ期：①争取作根治性手术。②手术前可作化疗、中药短期治疗。③手术后（根治性切除或姑息性切除术）用中药作术后调理康复，调理脾胃、补气养血、益气固表等法。④术后及时作化疗或放疗，化疗或放疗时以中药防治其毒副反应及保护免疫功能。⑤放疗结束及化疗休息期间，应继续用中医药巩固疗效，防止复发和转移。 Ⅳ期：①Ⅳ期相当于已经侵犯周围脏器（胰腺体、尾、横结肠，部分肝脏）同时又出现第3站淋巴结转移，腹膜、肝脏转移尚可在切除范围以内的胃癌，可行根3（r3）式加被侵脏器联合切除术；已广泛转移，根据情况行姑息性切除或改道手术。②术后予以综合性治疗。③如全身情况和局部腹膜、肝内转移或远处转移已不适于作任何手术者，则只有以中西医结合综合药物治疗为主。 （三）外科手术治疗与中医药结合 胃癌仍以手术切除为主要治疗方法，近年来癌瘤切除率已提高至75％左右，主要是Ⅱ、Ⅲ期胃癌切除率的提高，胃癌切除手术种类有：①根治性切除术：手术清除每站淋巴结的范围以"r"表示，消除第1站淋巴结的手术称为r1（根1）手术，清除第2站淋巴结者称为r2（根2）手术，清除第3站淋巴结者称为r3（根3）手术，又称扩大根治术。一般认为r2式手术是胃癌根治术最常用的术式。②姑息性切除术：凡胃癌已有腹膜或淋巴结广泛转移时，而原发肿瘤可以切除，病人情况能耐受手术者，可以施行姑息性胃切除术。术后辅以化疗、中药治疗，可以延长病人的生存期。③短路手术：适用于晚期胃癌不能手术切除，同时伴有梗阻的病人，但短路手术不能提高疗效，只能减轻病人痛苦，提高其生存质量。所有手术后可配合中药，术后只要能进食即可开始中药治疗，围手术期可给调中理气、健脾和胃中药方：生黄芪、党参、枳壳、厚朴、砂仁、内金、陈皮、半夏等，并随证加减；术后单纯长期服用中药治疗者则按扶正祛邪相结合原则予以中药治疗，可用健脾和胃。解毒抗癌为法，扶正祛邪基本方：生黄芪、太子参、白术、茯苓、栀壳、厚朴、半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、白英、香茶菜、草河车、焦三仙等，坚持长时间服用，能提高远期生存率。胃癌外科手术术式、选择及要求与一般普通外科胃大部切除术不同，应按《中国常见恶性肿瘤诊治规范》胃癌分册要求进行。 （四）化学药物治疗与中医药结合 除早期胃癌Ⅰa期外，大多数胃癌患者根治术后，为了控制肿瘤播散，消除术后的微小转移病灶，减少转移和复发，在手术前、中、后给予辅助性化疗；胃癌进展期姑息性手术、或短路手术、或晚期胃癌不具备手术条件者均需进行化学药物治疗，同时应用中医药以达到减少化疗药物毒副反应和副作用（减毒），增加化疗药物疗效、增效）的目的。 胃癌根治术后，有下列情况之一者可给予术后辅助性化疗1～2年：①低分化或未分化癌；②局部淋巴结转移；③肿瘤侵及胃壁的浆膜层或浆膜下。胃癌是相对化疗敏感的肿瘤，但单用一种药物的有效率低（通常＜30％），有效缓解期短。联合化疗有效率可提高。日本inokuchi等（1984）报道297家医院的2064例胃癌术后化疗患者，随诊1805例，a组单用丝裂霉素（mmc），b组用mmc加ft-207（呋喃氟脲嘧啶），结果5年生存率，总的a、b两组无差别，但Ⅲ期病人，a组5年生存率为39.8％，b组为48.6％（p=0.036），在肿瘤侵及浆膜和淋巴结转移阳性病例中，a组为27.1％，b组为35.8％（p＝0.044），说明这些病例mmc 加ft－207长期使用比单一mmc的生存率有提高。近年来胃癌的化疗研究有一定进展，但治疗效果仍不理想。联合化疗常用方案有 mfv方案：mmc6mg／m2，静注，1次／3周；5fu300mg／m2静注，1次／日，连用4次／3周；vcr（长春新碱）1.4mg／m2，静注，1次／周，共2次；3周为一周期，三周期为一疗程。 uftm方案：uft（优福定）3～4片，口服，3/日；mmc6～8mg，静注，1／周；6周为一疗程。 fam方案：5fu600mg／m2，静注，第1、8、29、36天；adm（阿霉素）30mg／m2，静注，第1、29天；mmc10mg／m2，静注，第1天；8周为一疗程。 eap方案：vp－16（etopside，鬼臼乙叉甙）100mg／m2，静注，第4、5、6天；adm20mg／m2，静注，第1、7天；ddp（顺铂）40mg/m2，静注，第2、8天；3～4周为一疗程。 elf方案：vp-16120mg／m2，静脉滴注50分钟，第3、4、5天；ddp50mg／m2，静注，第1、7天；5fu500mg／m2，静滴，第3、4、5天；4周重复一次。 常用的fam及其变通方案有效率约25％～50％。由于vp-16与ddp有增效作用，故近年用eap方案治疗晚期胃癌，有效率20％～64％，其中cr（完全缓解率）达15％。这一方案毒性较大，对有腹水及肝转移患者效果较差，不宜作为第一线方案使用，最好患者在60岁以下。elf方案有效率也较高并有一定的完全缓解率，较之eap方案，用5fu代替了adm，减少对心脏的毒性作用。 化学治疗时，由于化疗药物均有一定毒性和副作用。多年来，国内中西医结合学者经过研究，认为化疗时如伍用中药，可以起到减毒增效作用，在辨证施治的基础上，总结出化疗时应用中医药的规律，在理论上，以化疗药物杀伤癌细胞为攻邪抗癌，同时用中医药以扶正培本，调整已经因疾病和化疗所致患者机体内环境的失衡，减少化疗药物消化道反应，增强患者免疫功能、防止和保护化疗药物对骨髓造血功能的抑制，改善癌症患者的一般状况，使化疗疗程得以顺利完成。由于不同化疗药物的毒副作用不同，中医药治疗也应有所不同。呕吐、恶心：旋复代赭汤、桔皮竹茹汤、小茯苓加半夏汤等加减，药用旋复花（包煎）、代赭石、陈皮、竹茹、姜半夏、茯苓、焦三仙、太子参等。严重反应时可用枢复宁（zofran）治疗，西药治疗还可用胃复安，维生素b6、地塞米松等以减少消化道反应。纳呆，腹泻：香砂六君子汤加减，药用党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草、砂仁、木香、内金、焦三仙等。 骨髓功能抑制、血细胞降低和免疫功能低下者，可用健脾益气、滋补肝肾中药。脾为后天之本，气血化生之源；肾为先天之本，主骨生髓；肝藏血，健脾补肾、益气养血可以大补气血，改善由于化疗血象下降所致的乏力、纳差、贫血，白细胞和血小板下降等，常用药有贞扶扶正冲剂、健脾益肾冲剂（扶正冲剂）、升血汤（生黄芪、太子参、菟丝子，枸杞子、女贞子、鸡血藤、黄精等）等。严重的血白细胞减少症可选用升白能（又名neupogen），是粒细胞集落刺激因子（g一csf），回升白细胞快，对骨髓抑制有保护作用，一般要使用5～7次，血象才能稳定，此药昂贵，故非必要时，不必选用。 化疗时配合中药扶正治疗的减毒增效作用. |