糖尿病与外科疾病:( tangniaobingyuwaikejibing )

下面是关于糖尿病与外科疾病的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：

简介：
由于糖尿病病人常有严重代谢紊乱，全身及组织的抵抗力薄弱，易患皮肤等感染和各种外科疾病，甚至引起急性酮症酸中毒等，后果严重。
常见有痈、暴发性败血症、下肢血管病、坏疽、糖尿病足等。
痈：痈是多个相邻的毛囊及皮脂腺的急性化脓性感染，或系多个疖肿融合而成的皮肤、皮下蜂窝组织样的化脓性感染。在糖尿病未控制者尤为多见，病情发展迅速而较常人者为重。
病因：
1、糖尿病与外科感染
①痈：病原菌主要是金黄色葡萄球茵，其次是大肠杆菌和绿脓杆菌。
②暴发性败血症：病人多已有各种严重的血管并发症，在病情控制不好时，易受毒性很强的细菌感染而发病。
2、下肢血管病
下肢动脉粥样硬化是糖尿病大血管并发症的一种。因缺血程度不同，可发生间歇性跛行、休息痛及坏疽等。
3、糖尿病足
①神经病变：肢体血管的自主神经病变使血管运动减弱，局部组织抵抗力降低，微小创伤即可引起感染。又因感觉消失，不能及时治疗微小的病变，致使伤口迅速扩展。同时还由于肢体温觉障碍，易致烫伤。②缺血：糖尿病病人的下肢发生动脉硬化后引起足部缺血。③感染：神经病变及缺血容易引起局部创伤，继发严重感染。
体征：
1、糖尿病与外科感染
①痈：好发部位以颈后部为最多见，其次为背部。局部表现为急性炎症浸润，中心区为组织坏死，并形成多个脓栓，有白色点状坏死组织及脓血样分泌物溢出，状如蜂窝。深达深筋膜层，局部淋巴结肿大。全身症状有寒战高烧等毒血症症状及血白细胞增多等。
②暴发性败血症：感染多自缺血的下肢开始，随后，迅速扩展产生败血症，但局部可无红、肿、热、痛，而表现为迅速扩展的渗出、出血及坏死，且易并发中毒性休克。
2、下肢血管病
下肢动脉粥样硬化是糖尿病大血管并发症的一种。因缺血程度不同，可发生间歇性跛行、休息痛及坏疽等。
①间歇性跛行：下肢缺血早期，肌肉缺血引起行走一段距离后下肢乏力、劳累、小腿疼痛，出现跛行症状；停止行走休息片刻后，可使症状缓解。如果病人有跛行，站立休息后不能缓解症状，而必须取坐位、卧位休息后才能缓解，则必须考虑有无神经、肌肉或骨骼病变。由于动脉闭塞部位不同，跛行时疼痛的部位也不同。例如髂动脉闭塞时，症状先在髂、股、臀等部出现。如系股动脉闭塞，腓肠肌受影响，则首先在小腿部位产生症状。
②休息痛：下肢缺血进一步发展，则引起休息痛。一般疼痛从臀部向足部放射。由于睡眠时心输出量最少，下肢灌注血量也最少，故疼痛常于夜间加重，故称为休息痛。当下肢下垂时，疼痛可减轻。遇热、抬高肢体或运动时疼痛加重。这种病人经常被迫通宵坐着睡。
③坏疽：下肢动脉堵塞，缺血严重则引起坏疽。此时疼痛呈持续性，且甚剧烈，但不少病人因同时有糖尿病神经病变，因而疼痛不明显。足部坏疽除缺血因素外，神经病变、创伤及感染等也甚为重要，下肢供血不足的体征包括：供血不足较明显者，于抬高下肢时，足部苍白，此时如立即站立，使足下垂，则转为紫红色。此外，还可见缺血引起的营养障碍，如皮肤干燥，薄而光滑，毳毛脱落、趾甲变厚或脆薄、变形，还可有肌肉萎缩。患肢发凉、不出汗，腘、足背、胫后动脉搏动减弱或消失。正常人于卧床抬高下肢使静脉排空然后立即站立或坐起使足下垂，计算静脉充盈时间大多少于15s，下肢缺血时，静脉充盈时间可超过1min。诊断除详细询问病史和全面检查外，可应用动脉示波计、血流图、动脉造影、超声波及血压指数计算等辅助检查来进行早期诊断。血压指数＝踝部血压／上臂血压，正常人为1-1.3，间歇性跛行患者的平均值为0.7，休息痛患者一般在0.3以下，坏疽者为0。
3、糖尿病足
糖尿病病人足部因下肢多有神经及血管病变，容易受损而感染。①神经病变：肢体血管的自主神经病变使血管运动减弱，局部组织抵抗力降低，微小创伤即可引起感染。又因感觉消失，不能及时治疗微小的病变，致使伤口迅速扩展。同时还由于肢体温觉障碍，易致烫伤。神经病变可引起足部小肌肉萎缩，由于长肌无对抗性牵拉，形成爪状足趾（特别是第三、四及五趾）。这种畸形使跖骨头成为足底负重的支撑点（见图），由于摩擦，有胼胝形成，极易发生感染及穿透性溃疡，重者扩散至附近的骨骼，引起骨炎。有时并发夏科关节。由于深感觉消失和关节运动反射障碍，使病人在不自觉的情况下，有些关节负荷过度，失去了对多次重复创伤的保护性作用，使关节及关节面变得很不规则，骨质碎裂和骨折，关节脱位和半脱位，特别是跖趾关节。②缺血：糖尿病病人的下肢发生动脉硬化后引起足部缺血，特别是足趾，加以小血管及微血管病变，使足趾血压下降到全身血压的一半或更低。患者常于夜间熟睡时因足趾疼痛而起床，且须行走几步才能活血缓解。在某些需要迅速增加血循环的情况下（如外伤、感染、过冷及过热等）血流不能相应增加，可引起坏疽，尤以足趾为甚。③感染：神经病变及缺血容易引起局部创伤，继发严重感染。轻微的创伤如足底的压疮，趾甲修剪得过短，足癣治疗不当均可引起继发感染。在足底压力负荷部位皮肤及皮下纤维脂肪组织均见增厚，一旦足跟部有了感染，易迅速向四周扩散，韧带创伤可使感染扩散，引起跖骨骨炎。糖尿病病人足坏疽的发生率比非糖尿病者多85-100倍，且几乎全是湿性的。足背动脉可扪及而有足坏疽者缺血部位主要是在足趾。足背动脉未能扪及时，指示下肢大血管已有病变。
预后：
暴发性败血症：较罕见，但预后恶劣。
治疗：
1、糖尿病与外科感染
①痈：防治以预防为主，应注意皮肤清洁，及早妥善处理皮肤轻伤。一旦患痈症，首先要严格控制糖尿病，痈症重者，必须用胰岛素治疗。早期局部可用超短波、紫外线照射等物理疗法，也可用50％的硫酸镁湿敷。由于主要致病菌是金黄色葡萄球菌，对青霉素多抗药性，应根据脓液培养所得细菌作药物敏感试验的结果选择抗生素。一般可用红霉素、庆大霉素、卡那霉素、氯唑西林、新青Ⅰ号或头孢霉素等治疗。绿脓杆菌感染可用庆大霉素、多粘菌素、羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林等。若局部化脓，则需外科切开引流。坏死组织逐渐脱落，肉芽组织生长，分泌物减少，此时全身症状也随之好转。创面小的可自行生长愈合，创面大的则需行邮票式薄层游离植皮术以缩短创口愈合的时间。
②暴发性败血症：治疗包括紧急扩创或截肢、全身支持治疗、抗感染、控制糖尿病、纠正休克及酸中毒等综合措施。
2、下肢血管病
保守疗法包括交感神经节封闭（对合并神经病变者此疗法作用很小甚至无效），治疗血循环障碍以及buerger运动疗法。外科手术包括腰交感神经节切除，血管搭桥术及截肢术。肢体坏疽经保守治疗无效且坏疽界限已清楚者应行截肢术。
3、糖尿病手术前后处理
①术前准备：患者应于术前3-5d入院以进行必要的检查和治疗，需测定血糖、尿糖、尿酮体、血钾、血钠、血氯化物、血尿素氮及二氧化碳结合力。中老年患者还应描记心电图。如手术不是很急需，则应对糖尿病进行积极治疗，使空腹血糖降至8.96mmol／l（160mg／dl）以下，24h尿糖低于10g而且无酮症时再进行手术。原来口服长效降血糖药者，应于术前停服，而改用胰岛素治疗，原使用长效胰岛素者应于术前一天改用普通胰岛素，以便调节剂量。②手术当日的处理：手术日晨及术毕回病房后能进食者，不需输液。中型、大型手术及术后不能进食者，应于术前开始输葡萄糖，糖入量为每日150-250g，液体量为每日2000-3000ml，如有必要，可根据患者年龄、心血管情况及病情酌情增减。平时只须单纯饮食控制或口服降血糖药者，进行小手术时可维持原治疗不变，而不需特殊处理，但如施行大手术或有感染等明显应激情况时，其自身有限的胰岛素潴备能力不能适应，需于术中、术后短期注射胰岛素。平时需胰岛素治疗者，尤其是每日用量超过40u者，术中、术后仍必须应用胰岛素，可将普通胰岛素加入葡萄糖液瓶内同时静脉点滴，葡萄糖与胰岛素之比例按2.5-6g：1u酌情给予。手术日点滴16h左右，希望尿糖维持于（＋）或（±）较为理想。可根据血糖、尿糖变化而随时调整葡萄糖与胰岛素比例。术毕回病房时参照尿糖情况调整胰岛素用量。如尿糖达（＋＋＋）或（＋＋＋＋），还可皮下补充注射少量胰岛素（约4-8u）以保持尿糖（＋）-（±），及血糖5.56-13.89mmol／l（100-250mg／dl）。但若患者肾糖阈增高，或有神经性膀胱有残留尿者或快速滴注葡萄糖液时，不能根据尿糖来调节胰岛素用量，而应以血糖为标准。发生低血糖者，因常有心率快、出汗等症状，易与内出血相混淆，此时应立即测血糖然后静脉注射葡萄糖1o-30g以鉴别之。术后应尽可能鼓励患者自己进食，但胃肠手术不能进食者应持续静滴葡萄糖，每日的糖摄入量应在200-250g。禁食48h以上者要注射钾、钠、维生素等。能进食后改用胰岛素皮下注射治疗，有的可逐渐改用口服降血糖药物治疗。
当病人有外科急症，如不手术则有生命危险，此时应大胆手术，同时积极治疗糖尿病。如可推迟手术，则最好在纠正酸中毒后再行手术，如推迟手术可危及生命则可在手术过程中处理酮症酸中毒。
4、糖尿病足
以预防为主。已发生糖尿病足者的治疗：①控制糖尿病。②在发病开始时即应积极控制感染，限制足部的负重量以避免再受压，设法改善肢体血循环。对坏疽者，先予外科清洗等治疗，在必要时进行部分肢体截除术。

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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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