输尿管损伤:( shuniaoguansunshang )

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下面是关于输尿管损伤的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：

简介：
输尿管损伤输尿管位于腹膜后间隙，损伤机会较少。输尿管受外来暴力损伤时，其症状常被其他内脏损伤所遮盖，不易早期发现。
病因：
输尿管损伤乃指由外伤、器械、手术和放射引起，其中以手术损伤较常见。输尿管手术损伤可有结扎、切开、钳夹、部分切除、切断及输尿管血供损伤。常见的损伤部位在输尿管骨盆段，尤多见于妇科手术中。女性盆腔手术的输尿管损伤率为1％—3％。结扎一侧输尿管可无任何症状。
由于腔内泌尿外科的发展，器械操作引起的输尿管损伤日益多见。器械损伤常发生在：①应用套石篮行输尿管套石时。②过速地扩张输尿管狭窄时。③用高压注射液体时。④非在直视下置入输尿管镜或操作粗暴。器械损伤轻则为轻微擦伤，术后有少量血尿。重则可穿孔，甚至用暴力牵拉套石篮时引起输尿管断裂、剥脱。
发病机理：
输尿管位于两侧腹膜后间隙，全长25～30厘米，管腔直径最宽7～8毫米，最窄处为2～3毫米，起始于肾盂，至于膀胱三角。周围有良好的保护，并有一定的活动范围，因此输尿管损伤机会较少，旦输尿管损伤，常为同时发生的腹内脏器严重损伤所掩盖，损伤后易被忽略，多延误至出现症状时才被发现。根据输尿管损伤的病因可分为手术损伤，外伤性损伤、器械损伤及放射性损伤。输尿管损伤的病理改变依病因不同而异，输尿管损伤后发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后发生脓毒血症。输尿管被结扎、扭曲、切断，切断后近端被结扎及放射治疗后引起的输尿管狭窄、梗阻，会导致肾功能损伤及肾萎缩。输尿管被钳夹及鞘膜广泛剥离、血循环被破坏发生缺血坏死，数月后形成尿瘘。伴有输尿管狭窄者而发生肾积水。根据损伤性质和类型，表现为腹痛、腰痛、恶心、呕吐、腹胀、少尿、无尿或尿漏，粘膜损伤有血尿等症状。体格检查可发现腰痛、腹痛或腹膜刺激征。有些病人无明显症状，直到术后一较长时间方可证实。输尿管损伤的后果较为严重，如果处理不当，轻者增加病人承受手术的痛苦或毁肾脏。重则危及生命，所以输尿管损伤后的早期诊断、治疗非常重要，处理及时与否，直接关系到病人的愈后，故应引起高度重视。
诊断标准：
本病的参考诊断标准如下：
一、诊断标准
1．有外伤或盆腔手术史。
2．术后出现尿性腹膜炎或伤口渗尿。
3．术后伤侧腰痛及全身寒热表现（术中误扎一侧输尿管）或尿闭（两侧均被误扎）。
4. 有迟发性尿性腹膜炎、尿瘘或肾积水征象（输尿管钳夹、坏死或狭窄后发生）。
5. 手术中疑有输尿管损伤时，可静脉注靛胭脂或做逆行插管确定。
6．伤后怀疑输尿管损伤时，应及时行排泄性或逆行尿路造影确定。
二、判定
具备1、3项即可诊断，兼有2、4～6项之一者可确诊。
（《临床疾病诊断标准与国家体检标准》第1版，第60页）
体征：
多数病例在其后4—5d内有寒战和发热，肾区疼痛。尿液从切口或阴道流出。输尿管阴道瘘大多形成狭窄而继发输尿管及肾积水。两侧输尿管被结扎则出现无尿。术中创口内可发现不断有血水样液体积聚或发现输尿管比手术初时增粗。可借下列方法及时判断有无输尿管损伤。①静脉内注射靛胭脂，观察手术创口内有无蓝色液体积聚。②逆行输尿管插管以证实其通畅性。
输尿管的放射性损伤多见于宫颈癌等放射治疗后。由于输尿管周围纤维化形成和硬化而引起输尿管梗阻。严重患者应根据情况用上述各种手术解除输尿管下段梗阻。
体检：
体检时发现肾脏肿大。4—7d甚至2周后才出现尿瘘。
影响诊断：
手术后诊断有否输尿管损伤的方法是：①大剂量静脉尿路造影可显示肾盂、输尿管扩张、排泄功能延迟或减退。②膀胱镜检查及输尿管逆行插管术时，导管在损伤处遇阻。③放射性核素肾图呈梗阻曲线。④输尿管器械损伤的诊断可依病史或尿路造影来确定。
实验室诊断：
膀胱镜检查
病侧输尿管口不见排尿，输尿管插管时，于损伤处受阻或穿出输尿管腔外。如双侧输尿管损伤，膀胱内无尿。
鉴别诊断：
1．肾损伤：有外伤史，可发生尿外渗，尿瘘及肾功能损伤。故两者要鉴别。肾损伤出血严重，血尿明显，局部可有血肿，休克多见，肾区检查可触及肿块，叩击痛阳性，压痛。尿路造影由肾实质外渗造影剂。由于出血形成血块，可造成肾盂肾盏充盈缺损。
2．膀胱损伤：有外伤史，闭合性损伤，尿液返入腹腔形成腹膜炎或尿外渗。开放性损伤尿液自伤口处外溢，形成尿瘘，两者可混淆。但损伤史不同，膀胱损伤常合并骨盆骨折，无肾功能损伤。经尿道插管注入一定数量的生理盐水，抽出时明显少于注入量。注入美蓝自尿瘘流出蓝色尿液、膀胱造影可见造影剂外溢，输尿管损伤无以上表现。
3. 双侧输尿管结扎无尿应与肾功能衰竭无尿相鉴别。
并发症：
器械损伤：主要并发症是尿外渗、尿瘘及感染。多数患者在尿瘘形成后才考虑到输尿管损伤。
治疗：
1、治疗原则是：保存肾功能，恢复尿路的通畅，争取及时发现，即时修复损伤。为保证手术的成功，必须彻底切除无生机的组织（如己钳夹过的输尿管），吻合必须在无张力情况下进行，吻合口必须对合良好，彻底引流外渗的尿液，必要时可留置内支架。
2、常用治疗方法有①输尿管插管术：应用于输尿管穿孔、部分横断或部分缝扎等。可作为组织修复的支架并引流尿流。如用双j导管作内引流可保留较长时间。②解除输尿管结扎线并保留输尿管插管：适用于术中及时发现的病例。③输尿管吻合修复术：可作输尿管对端吻合。可留置支架。一般不作肾造口术。应防止术后尿路感染。如吻合口有张力时，可游离肾脏，以利断端对合。下段输尿管损伤可直接作防止输尿管逆流的输尿管膀胱再植术。同时将伤侧膀胱游离并缝合于同侧腰大肌上，以减少吻合口的张力。缺损过长时可作膀胱瓣成形术，一般可替代下段输尿管达10cm。④肠道代输尿管。⑤自体肾移植。运用于大段输尿管缺损。⑥肾造口术。适用于因严重复合伤。全身情况差，严重感染等不宜作即刻修复时，可留待日后再行修复。
3、输尿管器械损伤：轻度损伤时仅需休息，局部热敷，多饮水，抗菌药物治疗。较大裂伤应置输尿管插管引流尿液。输尿管破裂有较多尿外渗应手术修补，并引流外渗尿液。输尿管外伤性损伤少见，常伴其他脏器严重损伤。其手术原则同手术损伤。
1．输尿管镜所致的损伤。目前认为除输尿管镜折裂者外，其他均可立即置入f8～10的输尿管支架。如无其他症状可以不用开放性手术来处理。
2．术中或术后早期发现输尿管损伤，应根据损伤的类型、部位。按具体情况进行处理。①如在外伤或手术当时即被发现，唯一正确的途径是，立即施行修补或吻合术，同时即作膀胱镜下的输尿管插管，其远端经尿道引出固定于一根留置在尿道内foley气囊导管腔内一周后再去除。②输尿管低位损伤。输尿管可以重行种植至膀胱。如担心吻合口处有张力，则可游离膀胱，使膀胱体部上升至盆腔外约3～5cm，行膀胱腰大肌悬吊，之后，便可以做一个防止逆流的输尿管膀胱再植，按照leadbetter粘膜下隧道或turner-warwick的分裂袖口乳头法均可放一支撑管。术后需作7～14天的膀胱引流。③输尿管被结扎，立即松解结扎线，必要时切除缺血节段，行对端吻合术，吻合后需留置输尿管支架引流管3～4周。④代替修复法，当输尿管损伤较长时，9厘米左右，可采用膀胱全层壁瓣成形一管再与输尿管近端吻合。也可用回肠连接输尿管，与膀胱间的通道，选用肠管切忌过长。如输尿管损伤广泛和高位，可将输尿管与对侧输尿管吻合。⑤肾造口术，因病人复合伤严重，全身情况不好，输尿管损伤较长，泌尿系有感染，局部组织反应严重，不能即刻作修复时，则可作肾造口术以引流尿液保存肾功能，近年来提倡用经皮肾穿刺造瘘术。留置"猪尾"管作支撑。待病人情况改善后再择期作相应修复手术。⑥自体肾移植术，用自体肾移植术治疗高位或缺损较长的输尿管损伤已日趋增多，将病侧肾移植至髂窝处，输尿管端与膀胱作再植术。⑦因盆腔手术所致的输尿管阴道瘘，经一至数周不能自愈者，输尿管和膀胱又未曾广泛剥离，局部又无感染，可一期施行输尿管膀胱吻合术。无需做肾造瘘木。如损伤性输尿管狭窄合并严重肾积水或感染，肾功能又严重损伤，若对侧肾脏正常，可行病侧肾切除术。最终导致肾切除术。可先行输尿管外置或肾造瘘手术，待全身情况有所康复，局部炎症消退后再行修复手术。总之，输尿管损伤，供选择的手术方法很多，但肾切除及尿流转道的手术方式应尽量避免，因前者失去一个肾脏，后者并发症多。远期效果不良，肾造瘘及输尿管外置也非长久之计，所以想一切办法重建输尿管与膀胱的道路。恢复排尿生理功能是根治本症的重要原则。

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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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