胫腓骨骨干骨折:( jingfeiguguganguzhe )
下面是关于胫腓骨骨干骨折的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：
| 简介： |
| 胫腓骨骨干骨折包括胫腓骨干双骨折、胫骨干单骨折和腓骨干单骨折。前两者多见，后者少见。 |
| 病因： |
| 胫腓骨骨折多由直接暴力引起，间接暴力以单根骨折为多见。开放性骨折比较多且合并症亦多。治疗比较困难。胫腓骨骨折的移位趋势和外力有关，也和肌肉收缩有关。由于直接外力致伤时，外力总是来自外侧，而扭转的间接暴力也多为身体内旋，小腿相对外旋，而小腿肌肉又是在胫骨的外侧和后侧，因此，胫腓骨双骨折的移位趋势多为向前内成角，或远骨折段外旋；而胫骨干单独骨折则往往出现向外成角移位。 |
| 发病机理： |
| 无论双骨折或单骨折，其发生原因相同，因直接外力引起者较多。当重物撞击或压轧小腿时，骨折发生在外力作用部位，单骨折少，双骨折多，多数在同一水平。直接外力引起的骨折易并发软组织损伤，如挫伤、穿破伤、裂伤等。间接外力，如小腿受屈折或扭转力，易在胫骨干中下1／3交界处发生骨折，多数为斜形或螺旋形，有时是双骨折。骨折在不同平面，胫骨者居下，腓骨骨折靠上，甚至高达腓骨颈。 |
| 诊断标准： |
| 胫腓骨骨折诊断标准: 1.扭转或滑倒可引起斜形或螺旋形骨折；直接暴力可引起横形、短斜或粉碎骨折，并可呈开放性骨折。 2.局部疼痛、肿胀、畸形和功能障碍，足通常呈外旋位。 3.应注意有无腓总神经损伤，足背动脉有无搏动，腔前区和腓肠肌张力有否增加。 4.必须摄包括胫腓骨上下端x线片。了解骨折类型及移位情况。螺旋形骨折，腓骨的骨折面常高于胫骨骨折面。同一平面骨折往往为直接暴力所致。 |
| 病史： |
| 受伤史。 |
| 体征： |
| 骨折后患肢疼痛，肿胀和功能丧失，可有骨擦音和异常活动。有移位骨折者，肢体短缩，成角及足部外旋畸形；损伤严重者，在小腿前、外、后侧间隔区单独或同时出现极度肿胀，肌肉紧张而无力，有压痛和被动牵拉痛。胫后或腓总神经分布的皮肤感觉丧失，即属筋膜间隔区综合征的表现。严重的挤压伤、开放性骨折，早期可发生创伤性休克。小儿的青枝骨折或裂纹骨折，临床症状可能很轻，局部有轻微肿胀及压痛。 |
| 体检： |
| 对于胫骨上1／3骨折，检查时应注意腘动、静脉的损伤。腓骨上端骨折时，要注意腓总神经的损伤。 |
| 影响诊断： |
| 正侧位x线片可以明确骨折类型、部位及移位方向。所拍x线片，要包括小腿的全长，便于对那些螺旋型不同平面骨折的发现。 |
| 疗效评定标准： |
| 优：患肢等长，成角 良：患肢缩短之1cm，成角之10°，膝关节伸屈各差16°～30°，踝关节跖屈背伸各差6°～10°，x线片显示侧移位之骨折面1/4，重迭 尚可：患肢缩短1～2cm，成角15°以内，膝关节活动差31°～45°，踝跖屈背伸差11°～15°，x线片显示侧移位之骨折面1/2，成角>15°，重迭 差：不能达到上述要求者。 |
| 并发症： |
| 胫腓骨骨折最主要的并发症是骨筋膜室综合征和血管损伤。四肢的肌肉和神经都处于由筋膜和骨形成的骨筋膜室内，由于不同原因造成骨筋膜室内的压力增高、局部循环障碍，导致肌肉缺血坏死、神经麻痹。 由于前臂和小腿都具有两根骨骼，其间由强韧的骨间膜相连，其周缘又由较坚实的深筋膜包绕，一旦骨筋膜室内压力增高，缓冲余地很小。因此骨筋膜室综合征基本上都发生在前臂或小腿，其它部位较难出现。小腿有四个骨筋膜室：前侧、外侧、后浅及后深间隔区。 前骨筋膜室包括胫前肌、mu长伸肌、趾长伸肌及第三腓骨肌，以及胫前动脉，腓深神经。外骨筋膜室包括腓骨长肌、腓骨短肌以及腓浅神经。后深骨筋膜室包括胫后肌、mu长屈肌、趾长屈肌以及胫后动脉、腓动脉、胫后神经。后浅骨筋膜室包括比目鱼肌及腓肠肌。 如果对局部解剖以及此综合征的病理生理过程不熟悉，则很容易漏诊或误诊。一则由于病人的自觉疼痛难以区分是单纯属于骨折所致，抑或确有肌肉早期坏死。一则是当组织内压力增高到一定程度时虽可造成供应组织血液的小动脉关闭，但却不一定足以影响主要动脉的血液供应，因此小腿远端仍可摸到脉搏。神经检查往往有很大帮助。皮肤感觉迟钝或消失，肌肉活动无力以及活动时引起的疼痛常可综合概括出发生病变的骨筋膜室的位置。此外，被动牵拉试验所引起的剧痛也可指明病变区。按病变区综合诊断依据如下： 前骨筋膜室：小腿前侧压痛，张力大、有时红肿、被动屈趾疼痛。腓深神经分布区皮肤感觉消失。 外骨筋膜室：腓骨处组织紧张、压痛、被动内翻足部时引起疼痛。腓深及腓浅神经分布区皮肤感觉丧失。 后深骨筋膜室：小腿远端内侧，跟腱与胫骨之间的组织紧张、压痛、被动伸趾引起疼痛，胫后神经分布区皮肤感觉丧失。 后浅骨筋膜室：小腿肚肿胀压痛，被动背屈踝关节有牵拉痛，跖屈无力。 在用石膏管型固定的情况下，尤应严密观察有无可疑征象。病人早诉疼痛或麻木，更应引起注意。用被动活动足趾的方法有助于诊断。当不能排除此综合征时，宁可锯开石膏，掀去前盖，甚至完全拆除进行检查。此外，在时间较长后，病人还会出现高热，白细胞数增加等现象，更需紧急处理。 胫腓骨骨折合并的血管损伤，以上段骨折引起胫前动脉者较多。在胫骨上1／4部位，腘动脉分为胫前、胫后动脉，胫前动脉即在此部位跨越骨间膜上端之裂孔而抵达其前方。胫骨上端骨折后，或移位较大直接损伤；或将该处之骨间膜撕裂而同时伤及胫前动脉。也可由于血栓形成而波及腘动脉和胫后动脉者， |
| 治疗： |
| 治疗胫腓骨骨折时，必须防止成角和旋转移位。保持关节的平行轴，减少创伤性关节炎的发生。胫腓骨骨折的治疗原则，主要是恢复小腿长度和负重。因此，应重点处理骨折端的成角畸形和旋转移位，避免影响膝、踝关节的负重功能和发生关节劳损。除儿童病例患肢与对侧健肢等长可稍放宽外，成人应注意恢复患肢与对侧健肢的长度和生理孤度。 由于胫腓骨干骨折的类型较多，愈合时间不一致，故治疗方法多样。对闭合性胫腓骨骨折，常采用保守治疗，手法整复不困难。对稳定性者如横断、短斜行骨折复位后以长腿石膏管型固定于屈膝30°位，踝关节中立位即可。小夹板固定时对较高位之骨折不易维持复位。对较低位的胫腓骨骨折，u型石膏固定效果肯定。但为控制胫骨的向前内侧移位趋势，石膏夹板应取旋转型，即在小腿部，夹板位于前内及后外侧，而下达踝部时则转至其两侧方，下方包绕足底。4周后，当骨折部己有纤维性连接时，即可将足底部之石膏截除，使u形石膏成为旋转侧方石膏夹板，以利踝关节活动。这种旋转式石膏夹板，较纯侧方者的作用更好，对螺旋骨折固定效果好。对于不易克服其短缩移位的不稳定性骨折可采用跟骨牵引，病人置于布朗氏架上。为了促使病人得以早日离床活动，可在牵引3～4周，其短缩趋势基本克服后改用局部夹板固定。这种方法临床应用较多。且疗效好。 使用石膏固定，必须严格遵守三点固定的原理。骨折一侧的软组织铰链是维持骨折稳定的重要因素。利用石膏固定骨折时，也必须利用这一稳定因素。在存在软组织铰链的对侧为三点固定的中间力点，铰链同侧的骨干上下端各为一个力点，在石膏管型上只有准确地塑出上述三点关系，才能稳定骨折。 采用石膏管型固定后，一定要注意观察远端的血循环和皮肤感觉，防止发生肌筋膜间室综合征。一旦怀疑，就从上到下切开石膏。 手术切开复位内固定在治疗闭合性骨折时有实用价值。不稳定的长斜形、螺旋型骨折，均可采用内固定的方法，由于小腿后群肌力大，往往内固定后的不稳，就需结合局部小夹板外固定或石膏外固定，可使固定作用较为可靠。术后可以早期活动膝、踝关节。早期下床远较卧床牵引有利。多段骨折如以髓内针贯穿固定，至少可维持良好的对线，必要时再辅以外固定。加压钢板内固定有使患肢得以早日活动，甚至早期负重的优点，但不应作为常规。一般用钢板时习惯置于胫骨外侧，有肌肉覆盖。即使从ao张力带原则看，在小腿部无论置于何侧均可。但由于胫腓骨骨折往往是向前内成角移位，其后，外侧为软组织铰链所在，对维持骨折稳定以及血液供应都有重要意义；而且小腿的肌肉位于后及外侧，收缩所引起的移位会加重骨折的向前成角。因此在软组织条件允许的情况下将钢板置于内侧更为合理。用带有弹性的钢针自胫骨结节的内及外侧各打入一根钢针，在髓腔内形成交叉，其临床效果亦很可靠。也有用宽0.5cm的弹性钢板，从胫骨内侧、外侧加入，形成髓内交叉，屈形针固定，其稳定性能亦很好。对于开放性小腿骨折，首先应是对开放伤口的判断。不能单纯以伤口大小为主要依据来判断伤情，这既不能反映其特点，也不能说明其严重的程度，甚至造成错觉，低估了损伤范围和程度，带来治疗上的失误。不论其伤口开放是自内向外的开放骨折（尖端戳出、钝端戳出、戳出撕裂）还是自外向内的开放骨折（打击压砸、碾轧撕脱）均要作到彻底清创，尽快闭合伤口，将开放骨折变为闭合骨折。合并筋膜间室综合征者要及时切开减压，以保存肢体为原则。采取稳定、可靠的骨折内或外固定，最后根据清创后局部软组织条件，有区别地进行一期闭合伤口或延期闭合。预防感染，控制感染范围，防止肌肉，皮肤发生坏死，造成骨骼感染，或截肢等严重的后遗症。 骨折整复后，即可作踝、足部关节屈伸活动及股四头肌舒缩活动。跟骨牵引的病人，应在床上用健腿支撑作早期的功能活动。对于稳定性骨折，三周后可进行抬腿、屈膝活动，四周后扶双拐下床行走。此时，患肢虽然不负重，但是足底要放平，不要用足尖着地，以免远折端受力引起骨折端旋转或成角移位。锻炼过程中骨折部若无疼痛，自觉有力，试行改用单拐逐渐负重锻炼。3～5周内，为了维持小腿的生理弧度和避免骨折端向前成角，卧床休息时，可用两枕法。若解除牵引后胫骨仍有轻度向内成角者，可令患者屈膝90°，髋屈曲外旋，将患足部放在健肢小腿上，呈盘腿姿势，利用肢体本身的重力来恢复胫骨的生理弧度。 不同类型骨折的治疗分别如下： 合并骨筋膜室综合征的治疗：在处理上，切忌以消除肿胀为目的保守治疗，如弹性绷带加压包扎，抬高患肢和局部物理降温等。只会使病情更加恶化。早期减压是唯一正确有效方法。但时机如何掌握？尤其是远端脉搏存在，末梢皮肤颜色和温度尚正常时，医师很难决策。whitesides等设计的测定组织压的方法可在早期诊断。其方法是以20ml注射器经三通接头连一水银血压计。针头侧之塑料管内充满盐水，注射器抽入15ml空气。将针头插入疑有病变的肌肉中，推动注射器。当所加压力大于组织压时，盐水即注入肌肉内，此时压力可由血压计上读出。当组织压上升到距患者的舒张压为10～30mmhg时，即表明组织的血液灌注已不足，呈缺血状态。此时应行切开减压术。一般需在临床症状出现后12小时内手术，否则将会造成肌肉、神经不可逆的结果。手术应彻底敝开受累骨筋膜室的全部皮肤及筋膜。单纯作腓骨段截除不仅不可靠，而且会影响功能。经皮肤小切口行皮下筋膜松解也不足以消除皮肤的限制作用。敝开的伤口行无菌敷料松散包裹，留待二期植皮。 早期诊断或高度怀疑有血管损伤时，应毫不迟疑地进行手术检查。结扎血管的方法已基本放弃，尤其是腘动脉结扎后，其肢体坏死率高达40％，修复血管、重建血液循环以保存肢体，恢复功能已成为治疗血管损伤的原则。 |