巨幼细胞性贫血:( juyouxibaoxingpinxue )

巨幼细胞性贫血症状_巨幼细胞性贫血怎么治疗_吃什么药？-医学资源分享网

别名：
血虚
,
虚劳
,
舌痛
,
舌光
,
舌红
,
脾胃虚弱
,
不仁
,
痹证

下面是关于巨幼细胞性贫血的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：

简介：
巨幼细胞性贫血是由于脱氧核糖核酸（dna）合成障碍所致的贫血，主要是因体内缺乏叶酸或维生素b12引起。其特点是大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞系列，并且细胞形态的巨型改变也见于粒细胞、巨核细胞系列。临床上除有贫血症状外，尚有消化系统和神经系统症状。
病因：
1．摄入不足：叶酸在肉类和新鲜绿叶蔬菜中多，维生素b12在肉类中较多，少吃肉类和蔬菜，即可致叶酸和维生素b12缺乏。此类患者多见于素食、偏食及婴儿喂养不当和食物烹调不当者。
2．吸收不良：胃部疾患、小肠疾患、内因子缺乏。胃及回肠切除主要影响维生素b12吸收，小肠吸收不良以叶酸缺乏为主。阔节裂头绦虫的寄生及某些细菌繁殖可夺取维生素b12而致缺乏，也见于维生素b12拮抗剂如新霉素、秋水仙碱、对氨基水杨酸、乙醇等的应用者。
3．利用障碍：转钴蛋白Ⅱ（tcⅡ）缺乏或存在异常的维生素b12结合蛋白，可影响维生素b12的转运和利用。叶酸对拮抗剂如氨基蝶呤、氨甲蝶呤、三甲氧苄、乙胺嘧啶等能影响细胞摄取叶酸和抑制二氢叶酸还原酶的作用。抗癫痫药如苯妥英钠、扑痫酮等长期服用也能抑制叶酸的吸收利用。
4．需要量增加：（1）生长期的婴幼儿和青少年。（2）妊娠和哺乳期妇女。（3）某些疾病如恶性肿瘤、白血病、甲状腺功能亢进、溶血性贫血、感染等均可使需要量大为增加，如供应和摄入不足，亦可导致缺乏。（4）血液透析过程丢失过多也可致叶酸缺乏。
地区：
我国以山西和陕西省等西北地区较多见。
人群：
本病好发于妊娠期妇女和婴儿期。
病理：
维生素b12或叶酸缺乏时，幼红细胞中dna的合成速度减慢，核分裂时间延长，故细胞核比正常为大，核染色质呈疏松的网状。由于胞质内rna的合成并无明显障碍，随着核分裂的延迟，rna蓄积过多，胞质量增多。由于核浆发育不同步，“老浆幼核”形成细胞体积巨大的巨幼（红）细胞。骨髓红系细胞明显增多，各期巨幼细胞均增多，尤以原始及早巨幼细胞增多为甚。贫血属大细胞正常色素性。平均红细胞容积（mcv）和平均红细胞血红蛋白（mch）增高，但平均红细胞血红蛋白浓度（mchc）仍属正常。血片中大而椭圆形红细胞较多。红细胞生存时间缩短，破坏过多，骨髓内幼红细胞呈无效生成，故血清游离胆红素可增多。dna合成障碍也使粒细胞和血小板发生形态和功能改变，出现粒细胞和血小板数减少，中性粒细胞核分叶过多，多者可达6—8叶，并可见体积特大和形态不规则的血小板。骨髓中粒系出现巨晚幼和巨杆状核粒细胞；巨核细胞核分叶过多，并且核与核叶间可不相连接。
病理生理：
巨幼细胞贫血主要系体内缺乏维生素b12或叶酸所致。维生素b12和叶酸是细胞合成dna过程中的重要辅酶。叶酸须转变成四氢叶酸才能发挥作用，后者在氨基酸、嘧啶和嘌呤代谢中起极其重要的单碳转递作用。在dna合成过程中，尿嘧啶脱氧核苷酸变成胸腺嘧啶脱氧核苷酸以及嘌呤环中碳2及8的合成，叶酸均不可缺少。维生素b12缺乏导致dna合成障碍是通过叶酸代谢障碍引起的。维生素b12缺乏时，半胱氨酸转变成蛋氨酸发生障碍，叶酸不能转变成活性四氢叶酸。此外维生素b12缺乏还阻碍叶酸进入细胞，并直接影响单谷氨酸转变为聚谷氨酸，后者是活性的叶酸辅酶，结果影响dna的合成。维生素b12参与神经组织的代谢。吡哆醇以磷酸吡哆醛的形式也参与上述的四氢叶酸循环，在丝氨酸及甘氨酸的互相转换过程中，吡哆醇是必不可少的，其缺乏也能影响dna合成，发生巨幼细胞贫血。国内叶酸缺乏是巨幼细胞贫血最主要原因。恶性贫血（内因子缺乏所致的维生素b12缺乏）国内极罕见。少数巨幼细胞贫血是由药物和遗传等引起的。药物性巨幼细胞贫血有两类：一类药物干扰叶酸和维生素b12代谢，如苯妥英、甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、对氨水杨酸钠、新霉素等；另一类抗代谢药如巯嘌呤（6-巯基嘌呤）等能引起dna合成障碍，用叶酸或维生素b12治疗无效。遗传性巨幼细胞贫血可由多种影响叶酸与维生素b12代谢的酶缺乏或有遗传性吸收缺陷引起。
诊断标准：
1.有缺乏叶酸或维生素b12的病史，如摄入不足（偏食、营养不良），吸收障碍（胃次全切除、肠大幅度切除、严重胃炎、慢性腹泻、阔节裂头绦虫病或肠内细菌异常繁殖），或需要量增加（如妊娠、溶血及某些肿瘤患者，两岁以内的婴幼儿）。
2.除一般贫血症状外尚有舌炎、舌乳头萎缩、食欲不振、腹泻等消化道症状，可有轻度黄疸。维生素b12缺乏时可有神经系统症状。
3.血象：贫血为大细胞性，白细胞及血小板也可减少。红细胞大小不等，大的红细胞常呈椭圆形，中心淡染区消失。中性粒细胞有核分叶过多，还可能见到巨大血小板。
4.骨髓有红细胞系统增生及出现巨幼红细胞；粒细胞及巨核细胞亦有巨幼，如巨大的杆状核粒细胞及分叶过多的巨核细胞。
5.有条件时测定血清维生素b12（低于59pmol/l即80pg/ml，正常值110～332pmol/l，即150～450pg/ml）或叶酸（低于7nmol/l即3ng/ml，正常值15～44nmol/l即6.5～19.6ng/ml）。
6.经叶酸或维生素b12治疗有效。
7.须除外某些药物（如抗代谢类药物、pas、苯妥因纳、巴比妥盐）的影响、恶性贫血、红白血病及某些引起红细胞系统巨幼样变的疾病，如铁粒幼细胞性贫血、溶血性贫血及“白血病前期”等。
诊断依据：
1．详细询问病史。如妊娠、饮食、婴儿喂养、偏食习惯、酒精中毒、胃肠道疾病、常用药物等可引起营养不良的病史。
2．血象。呈中重度贫血，红细胞形态以大细胞为主，缺乏中央浅染区，可见嗜多色性，嗜碱点彩，豪-焦小体、卡玻环。白细胞数量减少，呈分叶过多的核右移。血小板轻度减少，可见巨型血小板。
3．骨髓象。呈代偿性增生，三系列巨幼变，以红系最明显。出现巨幼红细胞，以中晚幼为主，核浆发育不平衡。粒系、巨核系亦有巨幼变。
4．血清vit b12、叶酸含量低，胆红质含量增高。同位素吸收试验vit b12 24小时排出量明显减少，叶酸缺乏者figlu排泄试验排出量增加， vit b12、叶酸治疗后，可使巨幼红发生较快改善。
病史：
有妊娠、饮食、婴儿喂养、偏食习惯、酒精中毒、胃肠道疾病、常用药物等可引起营养不良的病史。
症状：
1、疲乏无力、心悸气短、出血、发烧。2、食欲不振，恶心呕吐，腹泻腹胀，味觉异常。3、婴幼儿患者可有发育迟缓，嗜睡，哭声低弱似羊叫，反应迟钝，手足震颤等。
体征：
（一）血液系统症状与体征：一般起病缓慢，初期可无症状，随着贫血的加重其症状逐渐明显且加重，其表现为：疲乏无力、心悸气短，严重者可发生心力衰竭，皮肤粘膜苍白，亦可呈轻微的黄染，类似柠檬色，血小板少者可有出血，白细胞少者可有感染发烧。
（二）消化系统症状与体征：食欲不振，恶心呕吐，腹泻腹胀及其他消化不良症状。严重者可有舌的痛，味觉异常。舌质呈鲜红色即所谓“牛肉样舌”或溃疡，舌乳头萎缩、光滑，呈“镜面舌”。
（三）其他症状与体征：婴幼儿患者可有发育迟缓，嗜睡，哭声低弱似羊叫，反应迟钝，手足震颤等。  vitb12缺乏者可有外周神经炎及其他神经系统症状和皮肤黑色素沉着（vit b12缺乏使垂体黑色素细胞刺激素分泌增加），部分患者可见肝脾肿大。
体检：
1、皮肤粘膜苍白，亦可呈轻微的黄染。
2、舌质鲜红色或溃疡，舌乳头萎缩、光滑，呈“镜面舌”。
3、皮肤黑色素沉着，部分患者可见肝脾肿大。
影响诊断：
同位素vit b12吸收试验以57co标记的vit b120.5～2μg溶于100ml水内，空腹服下，2小时后肌肉注射未标记的vit b12 1mg，收集24小时尿，用schilling法测定其放射性同位素量。正常人24小时内排出量应超过7％，如＜7％，显示吸收不良，恶性贫血常在2％以下。如果吸收差，应重复试验，并同时口服内因子60mg，如排泄量转为正常，则肯定为内因子缺乏，恶性贫血诊断成立，如果口服内因子后排泄量仍少，则可能为其他原因引起的vit b12 吸收障碍。
实验室诊断：
1、诊断性治疗 试用小剂量叶酸（200μg/日，肌肉注射），观察网织红细胞和血红蛋白，如在10天内网织红细胞上升，血象好转，可考虑叶酸缺乏，因为小剂量叶酸对vit b12缺乏无效。如用vit b12治疗后（1～2μg／日，肌肉注射），网织红细胞上升成一高峰，继之红细胞增加至一定程度就不再继续上升，如再加用叶酸后网织红细胞又再度上升，形成双峰现象，则提示两者均缺乏。
尿：
1、尿中代谢产物的排泄试验：亚氨甲酰基谷氨酸（figlu）排泄试验： figlu是组氨酸转变为谷氨酸的中间产物。组氨酸先转化为figlu，再通过四氢叶酸作为一碳基团（-ch=nh）的转运者，进一步变为谷氨酸。叶酸缺乏者， figlu转变为谷氨酸发生障碍。 figlu在体内堆积，随尿排出。方法是给患者1次组氨酸负荷量（15g），然后收集8小时尿，正常人8小时内排出1～17mg的figlu，叶酸缺乏者排泄量都在100mg以上。某些维生素b12缺乏者其排泄量也可增加。尿甲基丙二酸排泄试验：甲基丙二酰辅酶a转变成琥珀酰辅酶a，需要辅酶b12，vitb12缺乏者，尿中甲基丙二酸排泄增高。
组织学检验：
骨髓检查：骨髓有核细胞明显增多，以巨幼红细胞增生为主，粒细胞系及巨核细胞系亦有明显变化。
1、 胞系呈典型的巨幼红细胞增生，不同成熟期的巨幼
红细胞可占骨髓有核细胞数的30％～50％，其中原巨幼红细胞和早巨幼红细胞几乎达半数以上。幼红细胞的胞浆较多，胞浆比较成熟，而核的发育较慢，呈现核浆发育不平衡状态。晚红细胞核常偏位、畸形，易见豪-焦小体。贫血愈严重，巨幼红细胞愈多，巨幼改变愈明显。
2、粒细胞系 出现大而不正常的粒细胞，尤以中幼粒以下各期为著，晚幼及杆状核粒细胞很大，核形肿大，结构疏松，可有畸形，胞浆中颗粒少，可见小的空泡，称为巨晚幼、巨杆状核细胞。分叶核粒细胞可见过多的分叶，有时达6叶甚至10叶以上。其变化常于红系变化与贫血前发生，为本病的早期表现。
3．巨核细胞系 巨核细胞数正常或稍减，形态多增大，亦可正常，有核分叶过多现象，并常断裂，胞浆内颗粒形成减少。
鉴别诊断：
1．根据病史、临床表现及各种实验检查，诊断本病并不难，但vit  b12缺乏和叶酸缺乏在临床上有很多相似之处，但治疗用药效果不同，必须注意两者的鉴别。
2．本病常以消化道症状为首发症状，故易误诊为胃病、慢性胃肠炎、幽门梗阻、肠结核等，须与这些病鉴别，只要作血象和骨髓象检查，鉴别不难。有出血，且伴有全血细胞减少，有的含有少数幼稚细胞者，需与再障、紫癫、白血病鉴别。
2、 胞形态上应注意正常幼红细胞和巨幼红细胞之鉴别，巨幼红细胞和类巨幼红细胞之鉴别。
疗效评定标准：
1.治愈：经治疗后症状消失，血红蛋白高于1oog/l（1og/dl），红细胞高于3.5×1o12/l（350万/mm3），血及骨髓之巨幼变消失。
2.好转：症状减轻，血红蛋白增加30～50g/l，（3～5g/dl），红细胞增加1.0～1.5×1o12/l（100万～150万/mm3）。
预后：
本病预后良好，只要及时发现，及时治疗，可以很快痊愈。部分病情较轻，由偏食、挑食、烹调不当和婴儿喂养不合理引起者，改变偏食、挑食习惯，正确烹调和合理喂养婴儿，可自愈，有严重的心血管合并症者，如治疗不当或不及时治疗，可引起死亡。
并发症：
1．严重的贫血可使心肌缺氧而发生心力衰竭。另一方面，心肌能量来源的激活需要借助于vit  b12的作用，如果vit  b12缺乏，则能影响atp的激活，而加重心肌的障碍，促使心力衰竭的发生。因此对严重的巨幼细胞贫血患者，在治疗开始时，应注意有无心血管疾病。以便采取必要的措施，防止意外事故的发生。
2．出血：血小板减少及其他凝血因子的缺乏，本病出血者也不少见有时也可发生脑出血或其他部位出血。
3．痛风：严重的巨幼细胞贫血可见骨髓内无效造血引起的血细胞破坏亢进，致使血清内尿酸值异常升高，引起痛风发作，但极为罕见。
4．精神异常：严重的巨幼细胞贫血不仅可发生外周神经炎，亦有发生精神异常者，如兴奋不安、忧郁寡言，甚至梦游症等。这可能与vit  b12缺乏所致的脑神经组织异常有关。
治疗：
1．病因治疗。积极治疗原发病，预防和控制感染，特别是肠道感染。
2．增加营养。
3.补充相应缺乏的叶酸或vit  b12。叶酸和vit  b12缺乏是引起本病的原因，所以补充叶酸和（或）vit  b12是最有效的疗法。（1）叶酸缺乏的治疗：口服叶酸5～10mg，每日3次，如胃肠道反应大影响叶酸吸收者，可每日肌注甲酰四氢叶酸钙3～6mg，直至血象完全恢复正常为止。用量越大自尿的排泄越多，因此不必用过大的量。如叶酸缺乏同时伴有vit  b12缺乏时，单用叶酸治疗，能使神经障碍恶化，必须同时并用vit  b12。如同时伴有铁缺乏，则须并用铁剂。如因肠道细菌感染而引起吸收不良综合征时，则应用抗生素。 治疗开始后2～3天内，患者感觉精神及体力好转，食欲增加，舌痛迅速减轻。网织红细胞亦开始上升，一般在5～8天左右达高峰，然后逐渐下降，恢复正常。血红蛋白及红细胞亦逐日增多，白细胞及血小板在一周左右恢复正常，分叶过多的粒细胞在2周内消失。骨髓内巨幼红细胞用药后24小时内即有显著变化，3～4日内恢复正常。（2）  vit  b12缺乏的治疗：一般肌肉注射100μg,每日1次，连用2周，以后每周2次，剂量同前，连用4周或直至血红蛋白及红细胞恢复正常，以后相同剂量每月一次维持，有神经系统表现者，应每二周一次维持。
      应用vit  b12治疗开始后48～72小时，临床症状即见好转，网织红细胞也开始上升，血象逐渐恢复正常。骨髓象在治疗开始6～8小时，巨幼红细胞即明显减少，  24～48小时呈正常幼红细胞造血。对不能明确的叶酸抑或vit  b12缺乏症的治疗，可同时用叶酸和vit  b12。剂量和用法同前，2周为一疗程。经上述处理，2周后仍不见疗效，或者在接受治疗的过程中又见血液学复发者，应当考虑是否有感染、肾功能衰竭、胃肠道出血或者胃癌等的发生。经过叶酸或vit  b12治疗后，如果贫血恢复不够满意：应当考虑是否同时存在缺铁现象。因为重症患者当大量红细胞新生时需一定量的铁，所以在治疗后期可出现缺铁。此外，某些营养不良性巨幼细胞贫血亦有合并缺铁性贫血者。因此补充铁剂也颇为重要。
4.其他治疗：肾上腺皮质激素、vit  c、b1、b6都有辅助协同作用。对老年人和心血管疾病患者，在开始治疗时可突然使血钾下降、应及时补钾。病情严重有明显组织缺氧和中枢神经系统症状者应输血，最好输红细胞。
中西医结合：
巨幼细胞性贫血属虚劳范畴，病情较轻，病位较浅时单用汤药即可治愈，若贫血严重，病位较深，除用汤药外，可用西药治疗，如贫血特别严重，有较重的并发症，可输血，以缓解病情，症状控制后可服丸药善后，或用西药维持治疗一段时间。脾胃为后天之本，平时可用中药调理脾胃，亦可用非药物疗法维持身体健康，巩固疗效。

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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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