肾小管性酸中毒:( shenxiaoguanxingsuanzhongdu )

肾小管性酸中毒症状_肾小管性酸中毒怎么治疗_吃什么药？-医学资源分享网

别名：
虚损劳伤
,
肾劳

下面是关于肾小管性酸中毒的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：

简介：
在调节酸碱平衡中肾小管有强大的排出酸性代谢产物和回吸收hco3-的功能。当多种疾病损毁肾小管功能时可引起酸中毒，称为肾小管性酸中毒。由于肾小管的近曲小管与远曲小管形态功能不同，引起酸中毒的机制不同，临床表现和诊断治疗也各异，因此本症可分近曲小管型（简称第Ⅱ型）与远曲小管型（简称第Ⅰ型）。如将其较轻型（又称不完全型）与Ⅰ、Ⅱ型的混合型等亚型合计则可有四五型。其中包括选择性醛固酮分泌过少型（属第Ⅳ型）与酸性物质回流型。
病因：
1．远端型肾小管性酸中毒（i型rta）本型的患者属原发性者多为肾小管有先天的功能缺陷，且常同遗传有关，呈常染色体显性遗传。继发者可见于很多疾病，而以肾盂肾炎最多见。i型肾小管性酸中毒的病因有原发性、自家免疫性及引起肾钙化的疾病等多种病因。
2．近端型肾小管性酸中毒（Ⅱ型rta） 近端型肾小管性酸中毒的病因有不伴有近曲小管多发功能障碍（碳酸酐酶缺乏、药物性等）、伴有近曲小管多种功能障碍
等多种疾病。
3．Ⅳ型肾小管性酸中毒（Ⅳ型rta）Ⅳ型肾小管性酸中毒的病因有醛固酮缺乏、肾对醛固酮反应低下（伴有继发性高肾素与高醛固酮血症）、醛固酮缺乏十肾对醛固酮反应低下等。
4. 肾小球功能不全性rta见于各种原因引起的肾小球功能不全较早期。
较常见的有：①肝硬化。②代谢内分泌病中甲状旁腺功能亢进症伴肾钙盐沉着症、甲状腺功能亢进症伴肾钙盐沉着症。③高γ球蛋白血症中包括红斑狼疮、狼疮性肝炎、干燥综合征、高γ球蛋白血症性紫癜、原因不明性高γ球蛋白血症、冷球蛋白血症、结节病、结核病、霍奇金病等。④肾脏病中肾盂肾炎、镇痛药肾病及肾髓质海绵肾。⑤肾移植。⑥药物引起者有两性霉素及维生素d所致的肾钙盐沉着症等。⑦遗传性代谢病如半乳糖血症、遗传性果糖不耐受症伴肾钙盐沉着症、遗传性原因不明性肾小管性酸中毒Ⅰ型、fabry 病、爱勒但卢综合征（ehlersdanlossyndrldrome）。
人群：
多发病于20～40岁，但亦见于任何年岁。
发病机理：
1．远端型肾小管性酸中毒正常情况下，为滴定滤过的缓冲剂（主要是磷酸盐）形成可滴定酸和使体内产生的氨转变成铵，远端肾单位（特别是皮质和髓质集合管）能将尿液ph降到低于血液2～3个ph单位的水平。如果有代谢性酸中毒时远端肾单位未能将尿ph降到5.5以下，即有i型rta这种情况存在。因尿ph值不适宜的高值，净酸排泄（可滴定酸加铵减去重碳酸盐）低于正常，小于酸生成的速度。钾分泌加速，可能是由于远端肾单位分泌质子减少，对电化驱动力竞争性减弱的缘故。酸化缺陷可能是由于远端肾单位的氢离子分泌泵数目不足引起。另外，酸性物质可跨管腔膜回漏，致使在质子分泌正常时也不能形成ph梯度。
2．近端型肾小管性酸中毒 近端肾单位回吸收85％～90％滤过的重碳酸盐，主要通过na+／h+交换和碳酸酐酶将h2co3降解成co2和h2o的途径。 na+／h+交换或碳酸酐酶活性受到干扰时，就会将过多的重碳酸盐留给远端肾单位来重吸收，但由于其重吸收能力有限，尿中即会有过多的重碳酸盐。因此，血重碳酸盐浓度正常时，尿中重碳酸盐≥重碳酸盐滤过量的15％即是正型rta的病理特异性指标。过多的重碳酸盐被带到远端肾单位也导致钾分泌加速和低钾血症，近端小管重碳酸盐重吸收缺陷及其后的重碳酸盐在尿中丧失，血浆重碳酸盐浓度和滤过负荷下降，从而使分配到远端肾单位的重碳酸盐的绝对数量也进行性减少。当减少至某一程度时，通常是血浆重碳酸盐浓度为15～18mm，远端肾单位便能够处理来自近端小管的重碳酸盐。此时，重碳酸盐尿可消失，尿ph可低于正常，净酸排泄可等于体内酸生成的速度。酸碱平衡以代谢性酸中毒为代价重新建立。
3．Ⅳ型肾小管性酸中素 Ⅳ型rta最常见的原因是醛固酮水平下降或其作用受阻。肾上腺合成醛固酮可直接受影响，如在阿狄森病或遗传性酶促缺陷（如18－或20－羟化酶缺乏）。较为常见的是糖尿病性肾病，高血压性肾动脉硬化或肾小管。间质性疾病引起的原发性低肾素血症，也可降低醛固酮水平。另外，在一些肾小管-间质性疾病，尤其是病变主要在髓质和乳头的疾病（如滥用镇痛剂，镰状细胞病和梗阻性肾病）可见终末效应器官对高循环水平的醛 固酮无反应。当钠在醛固酮的作用下由远端肾单位重吸收时，管腔内出现负电位差，有利于钾和氢离子的分泌。因而远端肾单位细胞完整性缺陷，醛固酮生成或作用低下，钠重吸收减少，或管腔负电位因氯化物重吸收增强而减少，都可影响钾和氢离子分泌，其结果是氢和钾排泄减少，出现高钾性代谢性酸中毒。
4．肾小球功能不全性rta肾小球病或肾小管间质性疾病都可引起这种rta。当肾小球滤过率降低到约20～30ml／分，常可见血钾正常的代谢性酸中毒。这种酸中毒的成因被认为是氨生成缺乏或尿液以铵的形式滞留氨的能力障碍引起。在这两种情况下，近端小管重碳酸盐重吸收和将尿ph降至＜5.5的能力是完整的，但不能排泄与摄入等量的酸，从而导致酸中毒。
病理：
根据远端肾小管酸化功能缺陷的不同病理生理改变，可将远端肾小管性酸中毒分为四种亚型。
（1） 分泌型：此型的病理生理特点是远端肾小管分泌h+泵的功能衰竭。当某些疾病破坏了远端肾单位的h+泵，毒素抑制了h+泵功能，或h+泵的遗传性缺陷都可引起本型。由于远端肾小管h+的分泌障碍，在酸中毒情况下，尿ph值不能相应降低（＞5.5）。有关实验室诊断负荷试验均异常，注射碳酸氢钠、中性磷酸盐后，因远端肾单位h+分泌障碍，所产生的h2co3量减少，分解成co2相应减少。注射硫酸钠后虽提高了远端肾单位管腔负电位，因h+分泌障碍，h+分泌仍无增加。因此，尿ph值仍＞5.5。
（2） 返漏型：此型的病理生理特点是远端肾单位上皮细胞紧密连接部的通透性提高，小管液中h+返流增多，h+浓度降低，净酸排泄量减少。两性霉素b是引起返漏性远端肾小管性酸中毒的典型例子，也可见于遗传性远端肾小管性酸中毒。在酸中毒时，尿ph＞5.5。由于h+返漏及同时伴h2co3返漏，使远端肾单位管腔中h2co3量减少，注射中性磷酸盐及硫酸钠后，因形成的酸性磷酸盐不易扩散或so42-提高了远端肾单位管腔内负电位，使h+返漏减少，因此尿ph值可像正常时一样＜5.5。
（3） 电压依赖型：其病理生理特点是远端肾单位na+重吸收减少或cl-重吸收增多，不能形成管腔为负电位的电位差。腔内负电位降低，抑制了电压依赖的h+分泌作用。并因腔内负电位降低也使k+的分泌减少，因此，与其他亚型不同，有高钾血症。引起远端肾单位na+重吸收减少而致腔内负电位降低，可见于应用贮钾利尿剂氨氯吡咪、梗阻性肾病及镰状细胞贫血等。酸中毒时，h+分泌减少，尿ph＞5.5。由于远端肾单位不能重吸收na+，h+分泌不增加，因此，碳酸氢钠、中性磷酸盐及硫酸钠负荷试验均异常。引起远端肾单位cl-重吸收增加可见于慢性小管——间质性疾病和糖尿病肾病。它和na+重吸收减少所致者的区别，是酸中毒时，ph值＜5.5，各种负荷试验结果都正常。
（4） 速率依赖型：本型病理生理特点是远端肾单位h+泵分泌速率降低。可见于长期锂剂治疗者。锂竞争性地抑制远端肾单位对na+的重吸收，降低了腔内负电位，使h+分泌减少。酸中毒时尿ph＜5.5，中性磷酸盐和硫酸钠负荷结果正常，提示h+分泌功能未完全受损。注射碳酸氢钠后，ρco2则不能升高，因此反映了h+分泌速率降低。
病理生理：
维持机体的正常酸碱平衡，除血液的缓冲系统及肺的调节外，肾小管的功能参与了重要作用。①近端肾小管重吸收hco3-，保存机体碱储备。肾小球滤过的hco3-绝大多数（约80％—90％）在近端肾小管被重吸收，其余在髓襻及远端肾小管被重吸收。因此尿中无hco3-排出。近端肾小管上皮细胞向小管腔内分泌h+，与滤液中hco3-形成了h2co3。近端肾小管刷状缘含有丰富的碳酸酐酶，将管腔液中形成的h2co3迅速催化分解为co2和h2o。co2则弥散进入小管细胞，在细胞内碳酸酐酶作用下，又与胞内h2o形成h2co3。同时，h2co3电解为hco3-和h+。最终，hco3-顺电位梯度进入管周液，被毛细血管重吸收。电解的h+又为小管细胞向管腔分泌h+提供了保证。由于近端小管刷状缘广泛分布丰富的碳酸酐酶，并且细胞腔面膜对co2通透性比h2co3大。所以，管腔液中h2co3以co2形式迅速向细胞内弥散，减少小管液中h+浓度；降低了跨上皮的h+浓度梯度。因此，有利于细胞h+的分泌。②远端肾小管分泌h+，排铵（nh4+）、排可滴定酸（ta），以排出酸性代谢物质。远端肾单位分泌h+主要是通过腔面膜的h+泵，是由atp水解后产生的代谢能直接推动的。皮质部远端肾小管h+泵的分泌速率受管腔中电位的影响。在醛固酮的调节下，小管液中的na+被重吸收，腔内为负电位，促使h+、k+依电位差向管腔中分泌。当抑制该部位na+的重吸收，即使h+泵完整，h+分泌也会明显减少。髓质部肾单位腔内呈正电位，h+分泌是对抗电位梯度进行的。髓质部在远端肾单位的酸化过程中起主要作用。此外，h+泵的速率还受小管液ph值的控制。ph值升高刺激h+分泌，ph值降低则h+分泌随之减少。当小管液ph值降至4.4时，h+分泌完全停止。氨主要在近端肾小管细胞内生成。扩散至间质及集合管排出。远端肾单位分泌的h+，大多通过与nh3形成nh4+而排出。氨的生成和nh4+排出不仅为h+提供了接受者，并且因降低小管液h+浓度而有利于远端肾小管h+的继续分泌。而当小管液h+浓度增加ph值降低时，nh3向管腔方向扩散的量明显增多，h+形成nh4+量也增加。因此，nh3的生成和nh4+排泄，是远端肾单位排出净酸的主要途径。可滴定酸的形成不是远端肾单位排出酸性代谢物质的主要方式。2／3的可滴定酸在到达远端肾单位起始段小管液中已形成，而且以磷酸缓冲对形式排泄的h+，在正常生理或代谢性酸中毒情况下，也不占主要地位。
诊断标准：
肾小管性酸中毒诊断标准:
（一）远端肾小管性酸中毒（Ⅰ型）
l.高血氯性代谢性酸中毒。
2.尿ph>5.5。
3.血钾降低。
4.尿钾、钙增加。
5.可有肌无力、软瘫、软骨病、肾钙化与肾结石。
6.氯化铵试验，尿ph>5.5。
（二）近端肾小管性酸中毒（Ⅱ型）
1.高血氯性代谢性酸中毒。
2.血钾降低。
3.骨软化。
4.肾钙化与肾结石罕见。
5.肾hco3-阈值降低，15～20mmol/l。
6.酸血症时尿ph
（三）混合型肾小管性酸中毒（Ⅲ型）
近端与远端肾小管性酸中毒的混合。
1.　酸血症时尿ph>5.5。
2.血hco3-浓度正常时，尿hco3-排泄增多。
3.临床症状可轻可重。
（四）高血钾型肾小管性酸中毒（Ⅳ型）
1. 代谢性酸中毒。
2.血钾增高。
3.轻、中度肾功能不全。
4.酸血症时尿ph
诊断依据：
对于i型rta，如患者呈典型高氯性代谢性酸中毒，尿ph＞6．o往往为诊断线索，如找不到代谢性酸中毒的其他原因，或伴有其他肾小管功能缺陷证据时，诊断基本可以成立。对原因未明的尿崩症、失钾或周期性麻痹、肾结石、佝偻病、骨或关节痛，以及慢性肾盂肾炎、肝硬变、自家免疫病的患者，均应注意本病的可能性。对nh4cl 试验阴性的高氯性代谢性酸中毒患者，应考虑Ⅱ型rta，进一步做肾排hco3-阈的测定或重碳酸氢盐再吸收试验，予以确诊。高氯性酸中毒伴高血钾则为Ⅳ型rta的特征。
病史：
有各种诱发该病的病史。
体征：
1. i型rta女性多见。主要表现为高氯性代谢性酸中毒及电解质紊乱而引起一系列表现。临床上在酸中毒早期代偿阶段可无症状，晚期则有典型表现如纳差、呕吐、深大呼吸及神志改变。也可表现为肌无力、周期性麻痹、失钾性肾病等。酸中毒可抑制肾小管对钙的重吸收和抑制维生素d的活化，引起高钙尿与低血钙，后者又可继发甲状旁腺功能亢进，因此患者又可有低血磷及骨病，骨病常表现为软骨病(成人）或佝偻病（儿童），患者常有骨痛、骨折，小儿则可有骨畸形、侏儒。由于齿槽骨吸收，牙齿易松动脱落，乳幼儿乳齿脱落，恒齿滞生。少数患者有耳聋症。有的表现为骨关节痛而被误诊为类风湿性关节炎。肾结石与肾钙化，由于大量排ca++，尿枸橼酸减少与尿偏碱， 钙盐极易沉着而形成肾结石和（或）肾钙化，继发感染与梗阻肾病。肾功能早期即有尿液浓缩功能障碍，加以溶质利尿与失钾肾病。故有的患者可以多尿烦渴多饮为最早症状，常被误诊为尿崩症。但近年也有报告两者可以同时存在。晚期肾小球功能亦受损而导致尿毒症。
2．Ⅱ型rta常发病于幼儿期，少数患者随年龄增长可自行缓解。男性较多见。主要表现：
①高氯性代谢性酸中毒。由于近端肾小管回吸收hco3障碍，尿中hco3-浓度可超过滤过量的15％。远端肾小管酸化功能正常，尿ph仍可降至5.5以下，可滴定酸及铵排量正常。
②一般患者低钾表现比较明显，而低ca++与骨病较轻，肾结石、肾钙化亦较少。儿童病例也可以生长迟缓为仅有表现。
③可同时有其他近曲小管功能障碍，如糖尿、氨基酸尿等。
④少数病例也可呈不完全型，即只有尿酸碱度异常，而无系统性酸中毒，也可发展为完全型。
3．Ⅳ型rta  以高氯性酸中毒及持续性高血钾为其特点，多数患者伴有慢性肾小管间质疾病、肾孟肾炎、糖尿病等。尿酸化功能障碍类似Ⅱ型rta，但尿中hco3-＜滤过量的10％，常仅有2％～3％，亦无糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿等近曲小管其他功能异常的表现。肾脏分泌肾素功能不足，导致低肾素血症及低醛固酮血症和高血钾时，肾上腺皮质功能则为正常。
4．肾小球功能不全性rta  常表现为轻度的代谢性酸中毒，血浆重碳酸盐浓度＞15m-mol／l。低肾素低醛固酮性肾小管性酸中素（Ⅳ型）以血浆肾素活性及醛固酮分泌不足伴高血钾、低血钠、失水、低血压和代谢性酸中毒为特征。多见于糖尿病性肾病、慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、肾硬化症及肾上腺病（如addlson病、21、18-羟化酶缺乏症及选择性醛固酮过少症）。
尿：
（一）尿ph及nh4cl酸负荷试验
尿ph反映尿中游离h+量。肾小管性酸中毒时肾小管泌h+增加，尿ph下降。通常血ph 在7.35以下时尿ph应低于5.5。nh4cl试验通过酸性药物，使机体产生急性代谢性酸中毒，来测定肾小管的排氢制氨与hco3-的再吸收功能。对已有明显酸中毒者不宜应用。试验方法有以下两种。
1.三日法 日服nh4cl 0.1g／kg体重，3天（肝病者用cacl2）。第3天取血查co2-cp及ph，留尿测ph。如血ph及co2-cp↓而尿ph＜5.5为阳性，有助于i型rta的诊断。留24小时尿，测可滴定酸， nh4和hco3-及血hco3- （均以meq计）。计算h清除指数＝（可滴定酸数＋nh4一hco3－）/144×血hco3－×体表面积/1.73
如上值＜1.4， rta的诊断成立。
2.一次法 服用nh4cl 0.1g／kg，1次，于服后3～8小时内，每小时收集尿标本1次，查ph，如ph＞5.5为阳性。nh4cl 对胃肠有刺激，故需装胶囊后口服。肝病患者改用cacl2， 2meq／kg，溶于水后口服。
（二）尿二氧化碳分压测定
反映集合管的泌氢及维持h+梯度的能力。
1．碳酸氢钠负荷试验 正常人以nahco3来碱化尿液后，其尿pco2比动脉血pco2常高出3.99kpa （30mmhg）。此乃由于远端肾小管细胞无刷状缘及其中的碳酸酐酶，故不能使管腔液中h2c03迅速脱水而形成co2，逸入细胞内。当管腔液进入肾盂输尿管以下尿路后， h2co3分解形成co2，不再被吸收，于是尿pco2升高。如肾小管氢泵分泌功能降低或衰竭， h2co3生成减少，或肾小管结构有异常，致使h2co3返流入细胞内增加时，尿pco2常降低。
测定方法：静脉注射1m 的 nahco3，3ml／分。每15～30分，直立位排尿1次，测定尿ph 及pco2，当连续3次尿ph＞7.8时，于两次排尿中间取血测pco2。正常人尿pco2比血pco2应＞2.66kpa （20mmhg）。
2. 中性磷酸盐负荷试验在中性磷酸盐负荷后，大量hpo4-到达远端肾单位与h+结合成h2po4-，后者再与hco3-作用生成co2，使尿pco2升高。h+泵衰竭时则不能使pco2升高。 而返流型可仍正常，因h2po4-不易返流，且能刺激h+泵分泌速度。方法用中性磷酸盐lmm／ l总体水，溶于180ml生理盐水中滴入，每分1ml，3小时，当尿ph接近磷酸盐缓冲系统的 pk值6～8时，或尿磷酸盐浓度达20mm／l以上时，尿pco2应比血pco2＞3.325kpa（25mmhg）。
尿ph通常＞6.0，尿中hco3-排泄增加（但少于滤过量的15％），尿中高钠，高钾和高钙，尿中枸橼酸盐 减少。
疗效评定标准：
好转：代谢性酸中毒纠正。血钾恢复正常。骨软化好转。
预后：
儿童病例早期发现，早期治疗，可不影响正常发育。若治疗不及时，则对儿童生长发育有很大影响。肾小管性酸中毒后期，病变累及肾小球时可导致肾功能衰竭。
治疗：
1. Ⅰ型rta（1）纠正代谢性酸中毒：碱性药物非常有效，可给naho3  （1.0～1.5meq／kg／日，儿童用量5～14meq／kg／日），枸橼酸钠或shohl合剂（1000ml水中加入枸橼酸140g、枸橼酸钠98g，每ml中含钠1meq，日服50～100ml，分3次）。随着酸中毒纠正，体钠消耗减轻，尿中ca++和k+的排泄也减少。（2）补充钾盐：在开始纠正酸中毒时，特别是有严重失钾或低钾危象时，常需补充钾盐，通常用枸橼酸钾或albright合剂（由枸橼酸钾98g、枸橼酸140g加入1000ml蒸馏水中），每日60～100ml，分3次服；或用枸橼酸合剂（每1000ml蒸馏水中加枸橼酸钾及枸橼酸钠各100g）。但不要给氯化钾，以免加重高氯酸中毒。（3）补钙及维生素d：骨病或缺钙严重时用。         
  2．Ⅱ型rta （1）除去原发因素。（2）用naho3纠正酸中毒：由于服药后血hco3-浓度提高，尿中hco3-排量亦增加，故需较大剂量的nahco3，一般为每日5～10meq／kg，也有每日达15meq／kg或以上者。重症可并用双氢克尿噻及限制钠的入量，以减少尿hco3-的排泄（3）补钾：尿中排泄hco3-增加会加重尿k+的丢失，故需注意补钾。 （4）有维生素d缺乏表现时也应予以补充。            
3．Ⅳ型rta （1）盐皮质激素缺乏时用9-α-氟氢皮质酮，每日0.1mg。病因为低肾素血症时，因伴有盐皮质激素抵抗，常用较大剂量，可达0.5mg／日。本药可诱发高血压。 （2）用中等量的nahco3  （1～3meq／kg／日）中和每日产生的酸。（3）治疗高血钾可减轻甚至纠正酸碱平衡失调，方法有限制饮食钾摄入，用排钾利尿剂或离子交换树脂等。 4．肾小球功能不全性rta  给nahco3 1～3meq／kg／日。
本症治疗分对症与病因治疗两部分。
①纠正酸中毒：所需nahco3的量较小于第Ⅱ型，主要由于hco3-缺失较少，故一般病例每公斤体重每日仅需1—3mmol，即6—9g，分3次口服已能控制。对nahco3的不同需要量有助于鉴别此两型酸中毒。还可采用shohl溶液（ll含有枸橼酸钠98g与枸橼酸140g），ld口服约50—100ml已能使血ph值恢复正常及控制酸中毒。
②纠正电解质紊乱：经酸中毒纠正后失钾可消失，但重度失钾者仍需补充khco3-枸橼酸钾。失钙较多者可给维生素d及补充钙盐，但应防止血钙过高加重肾钙盐沉着症与肾结石。其余治疗视各种不同原因而异。
远曲及近曲小管的混合型（Ⅲ型）:治疗以补充盐皮质激素为主，如氟氢可的松等。
中西医结合：
本病西医治疗以纠正酸中毒为主，同时应注意并发症的治疗。中西医综合治疗能较快地纠正代谢紊乱，改善临床症状。本病是以肾精不足为特征的病证，初始多表现出肾系症状，以生长发育、腰膝、骨骼和耳的表现最具辨证价值。随着脏腑病传，虚损及于他脏，脾胃受病，运化受纳失常，后天化源不足，四肢百骸失于濡养。阴津亏损者，见内燥证。阴损及阳，阴阳两虚，有偏阴虚与偏阳虚之异，应予注意。

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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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