弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症:( mimanxingjiazhuangxianzhongbangongnengkangjinzheng )
别名：
Graves 病
,
Basedow病
下面是关于弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：
| 简介： |
| 弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症（diffuse goiter hyperthyroidism），又称graves 病、basedow病等，为甲亢中最常见的一类。临床上有由于过多甲状腺激素引起的高代谢症状、甲状腺肿大、眼部病征以及皮肤损害四组主要表现。 |
| 病因： |
| 本病病因主要和自身免疫反应有密切关系。 |
| 人群： |
| 本症多见于女性，约5倍于男性，多于2o-40岁发病。 |
| 发病机理： |
| 1956年，在本病患者血浆中发现长作用甲状腺刺激物（lat5），在以下各个环节中刺激动物甲状腺：碘摄取，激素合成和释放，糖氧化，磷脂、核蛋白和蛋白质的合成，甲状腺腺泡增生。lats对人类甲状腺无兴奋作用。虽然在生物活性方面lats酷似促申状腺激素（tsh），但lats为免疫球蛋白g，故和tsh有显著不同，不参加下丘脑-垂体-甲状腺轴的反馈调节。lats 可在本病的约60％患者中检出，在儿童和伴有粘液性水肿和浸润性突眼的患者中检出率尤高。近年来在本病患者中尚发现另一些免疫球蛋白，主要对人类甲状腺有兴奋作用，如lats保护物（lats-p），人甲状腺特异刺激物（hsts），促甲状腺激素置换活性物（tda）等，连同lats统称为甲状腺刺激免疫球蛋白（tsi），均属本病患者淋巴细胞产生的igg抗体。这些tsi能自甲状腺细胞膜受体置换放射性核素标记tsh，故实际上系tsh 受体抗体。此外，在本病中尚有细胞免疫反应参与。本病患者血中的免疫活性淋巴细胞数目增加。如以人甲状腺为抗原，本病中的移动抑制因子试验及淋巴细胞转化试验多呈阳性反应，均系细胞介导免疫的证据。引起甲亢患者细胞免疫和体液免疫的主要环节是由于患者基因缺陷而引起抑制性t淋巴细胞的功能障碍，对自身甲状腺组织特异的辅助t淋巴细胞和杀伤细胞功能的抑制减弱，导致相应b淋巴细胞分泌大量自身抗体。 |
| 病理： |
| 甲状腺渐呈不同程度弥漫性肿大，血管丰富，扩张充血，腺滤泡上皮细胞增生，呈柱状，泡壁增生皱褶呈乳头状突起伸向滤泡腔，腔内胶质减少，上皮细胞内高尔基器肥大，线粒体数目增多。腺组织中有弥漫性淋巴细胞和浆细胞浸润。在浸润性突眼患者中，眼外肌纤维增粗、水肿，纹理消失，脂肪含量增加，并有淋巴细胞及浆细胞浸润。球后组织体积增大而形成不同程度的突眼，主要由于球后结缔组织等的增加和水肿所致。 |
| 诊断依据： |
| 凭藉上述典型症状和体征，诊断一般并不困难。早期或轻症患者，或年老和儿童病例，临床表现常少而不典型，此种病例的诊断关键在于对本病，特别是不典型病例的充分认识和警惕，尚需更多地借助于实验室检查。在本病的许多临床表现中，有些对于诊断是有价值的，特别是怕热、多汗、激动、纳亢、消瘦、基础心率过速、典型眼征、甲状腺肿大等，如甲状腺表面有血管杂音甚而震颤，则更具有诊断意义。对不典型的疑似病例，可测tt3、tt4和rt3（反t3）浓度。本病rt3、t3、t4均增高。如患者tbg正常时，血浆蛋白结合碘（pbi）＞630nmol／l（8μg／dl），总t4测定＞154nmol／l（12μg／dl）提示甲亢。如怀疑tbg可能异常时，则应测定125i-t3 结合率或比值，前者乘以pbi或tt4结果，可纠正tbg的异常，或测定有效甲状腺素比值（etr），超过1.17者考虑为甲亢。如上述各种检验并无特殊发现，临床上仍怀疑为本病，则应争取作血tt3测定或促甲状腺激素释放激素兴奋试验，以明确有无t3型甲亢的可能性。 |
| 发病： |
| 一般起病缓慢，不易确定发病时日，精神应激为重要诱因，在少数骤然发病的患者中，精神刺激史尤为突出。 |
| 病史： |
| 本病在发病时每有精神刺激或精神创伤病史，其重要性已为公认，但机制不明。实验证明精神应激可以扰乱机体免疫系统功能。 |
| 体征： |
| 许多患者常以甲状腺肿大为主诉。一般呈弥漫性、对称性肿大，质软，吞咽时随吞咽上下移动。也可不对称或分叶状。在颈部腺体上下部常可闻及血管杂音和扪及震颤，尤以腺体上部较明显。突眼也是本病常见的主诉，可以分为非浸润性和浸润性两种。非浸润性突眼又称良性突眼，占本病的大多数，一般属双侧对称性，可能由于交感神经兴奋，眼外肌群和上睑肌张力增高所致，临床上表现为：眼睑裂增宽（dalrymple征）；少眨眼和凝视（stellwag征）；眼球向内侧聚合欠佳（m??bius征）；眼球向下看时，上眼睑因后缩而往往不能随眼球下垂（vongraefe 征）；眼向上看上时，前额皮肤不能皱起（joffroy征）。内分泌浸润性突眼病、眼肌麻痹性突眼或恶性突眼，较少见，详见下述的本症特殊表现。少数患者尚有局部皮损和肢端改变。皮损呈粘液性水肿，大多见于小腿胫前下段，称胫前粘液性水肿，有时可延伸至足背及膝部，也可见于面部、上肢，甚而头部，初起时呈暗红色，渐变粗、厚、韧，以后发生广泛的片状或结节状叠起，最后呈树皮状，皮肤破损后伴继发感染和疤痕组织，多合并色素沉着。肢端改变有软组织肿胀和掌指骨骨膜下新骨形成，称为甲亢性肢端病变。 多数患者呈典型全身性高代谢症状，诉怕热、多汗、皮肤温暖湿润，面、颈、胸部皮肤红润，患者可伴低热，危象时可出现高热。全身症状有：①神经系：患者常神经过敏，容易激动，两手震颤，多言，失眠，思想不集中，烦躁不安，喜怒无常，多疑多虑，时有幻觉，甚而患躁狂症，但也有寡言、抑郁者，②心血管系：常诉心悸、胸闷、气短，稍活动即加重。心脉率常加速，有窦性心动过速，每分钟100-120次，睡眠时心率仍快为本病特点，同时常伴有心律不齐，以过早搏动或心房颤动或扑动较为常见。心脏搏动有力，心音增强，心尖区第一音亢进，常闻及收缩期杂音，偶尔可闻及舒张期杂音。本病持久发展至一定程度，心脏负荷加重，可向两侧增大，甚而发展至充血性心力衰竭。③消化系：患者食欲亢进，但体重明显下降。少数患者有厌食、恶心，往往多见于高年患者。消瘦尤为明显者，有时可发展为恶液质状态。部分患者有大便次数增多或顽固性腹泻。便呈糊状，含较多不消化食物，有时可影响脂肪吸收而呈脂肪痢。肠蠕动增加和甲状腺功能亢进程度有密切关系。本病中常可发生肝脏损害、肿大，bsp潴留，gpt增高，甚而黄疸。④运动系：绝大多数患者均有肌肉软弱无力，至一定程度则可出现特殊的甲亢性肌病，有眼肌麻痹性突眼症，急、慢性甲亢性肌病，甲亢性周期性麻痹，甲亢伴重症肌无力。⑤生殖系：女性早期月经减少，周期延长至数月一次，甚而闭经，但部分患者仍能妊娠生育。男性则阳萎，偶而可发生男子乳房发育。⑥血液系：本病是由于消耗增加，营养不良和铁的利用障碍可引起各种贫血。周围血中淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，但白细胞总数偏低。血小板寿命也较短，有时可出现紫癜症。 除上述典型临床表现外，有时表现特殊，因而常造成漏诊、误诊。特殊表现有以下几种：①内分泌浸润性突眼症（见"内分泌浸润性突眼症"条）。②淡漠型甲亢：多见于老年患者，临床上起病隐袭，表现多不典型，常突出某一系统的症状，尤其是心血管和胃肠道症状。老年人伴发其他心脏病机会较多，但心动过速发生率较少而心律紊乱和心力衰竭则较青壮年甲亢患者更为常见，约占半数以上。在淡漠型甲亢患者中，食欲减退的发生率也较多，且常有腹泻，以致消瘦甚突出，全身衰竭，表情淡漠抑郁，临床上常误诊为癌症。典型的眼征、眼病以及高代谢症状在淡漠型甲亢中较少见，甲状腺肿大也不明显，但甲状腺结节的发生率较高。患者的血浆蛋白结合碘浓度和131i摄取率一般均增高，t3抑制试验呈不抑制反应。治疗要采用放射性碘，也可服用抗甲状腺药物。此外尚需予以各种支持疗法。③甲亢合并肌病：包括急、慢性甲亢性肌病，甲亢伴周期性麻痹和甲亢伴重症肌无力。急性甲亢性肌病罕见，起病急，可在数周内出现说话和吞咽困难，发音不准等延髓麻痹症状，并可导致呼吸肌麻痹而危及生命，需进行监护抢救，包括气管插管或切开等措施。甲亢控制后，肌病可望好转。慢性甲亢性肌病较多见，起病慢，早期最多累及近端肌群如肩或髋部肌群，故常有登楼、蹲位起立或梳头动作困难，肌肉消瘦以至萎缩，尿中肌酸排泄量增高。治疗时主要控制甲亢，则肌病也可逐渐好转。甲亢伴周期性麻痹多见于东方国家的年轻男性，发作时常伴血钾过低，并可以葡萄糖或胰岛素诱发，症状与家族性周期性麻痹相似。麻痹发作的机制不明，一般认为可能由于甲状腺激素促进糖和钾向细胞内转移有关，而过多的甲状腺激素通过促进na+泵的活性可能诱发本症。甲亢控制后，麻痹好转，且不能再用葡萄糖等诱发，为临床常见现象，故支持此说。甲亢伴重症肌无力主要累及眼部肌群，如上睑下垂和复视，朝轻暮重，对溴新斯的明有良好效应为其特点。甲亢和重症肌无力均系自身免疫病。甲亢并不直接引起重症肌无力，但两者可先后或同时见于有遗传缺陷的同一患者。治疗主要采用溴新斯的明、安贝氯铵（抑酶宁）等药物，尚需注意稳步控制甲亢。④弥漫性甲亢合并糖尿病：甲亢时过多的甲状腺激素本身可自多方面影响糖代谢，如促进糖原分解和糖异生，增加肠道葡萄糖的吸收等均可造成糖耐量减退可达到糖尿病的标准，但控制甲亢后，多数患者的糖耐量减退可以改善，仅有少数患者确合并糖尿病。目前尚不能肯定甲亢是否可引起糖尿病，但可加重原有的糖尿病病情，增加胰岛素的需要量。由于临床上可以见到甲亢和i型糖尿病发生在同卵双生儿中，也可在自身免疫性多腺体功能低下症中，除可见到原发性甲状腺功能减退、特发性肾上腺皮质功能减退、糖尿病外，尚可同时有弥漫性甲亢，而弥漫性甲亢和i 型糖尿病病人的白细胞抗原（hla）均以hla-b8型为主，故弥漫甲亢和某些糖尿病可能具有共同的自身免疫的发病基础。在治疗时应兼顾二病的治疗原则。在头2-4个月中，应补充高蛋白质和多种维生素，酌情增加总热量。甲亢控制后糖尿病常可减轻。⑤新生儿甲亢（见"新生儿甲亢"条）。⑥t3型甲亢（见"t3甲状腺功能亢进症"条）。⑦甲亢合并妊娠。甲亢患者虽有月经紊乱，仍可受孕。正常妊娠时，体内雌激素浓度增高，使血中甲状腺素结合球蛋白（tbg）增高，可影响血浆甲状腺素的测定结果，tt4、tt3均较非妊娠正常人增高，易与甲亢混淆，故妊娠伴甲亢的诊断与单纯甲亢不同，主要根据不受tbg影响的甲状腺功能试验，如游离t4（ft4）或游离t3（ft3）或有效甲状腺素比值等测定，这三项试验结果可明显高于正常。不可使用进入母体放射性碘的试验，如甲状腺131i摄取率和t3抑制试验。 由于怀孕12-14周后胎儿甲状腺已有摄碘功能，故禁用放射性核素碘进行治疗，在妊娠早期和晚期也不宜作手术治疗，仅在中期可以考虑，故甲亢合并妊娠的治疗以抗甲状腺药物较适宜。治疗过程中不可将血清甲状腺激素水平控制过严，以免发生甲状腺功能减退和流产。抗甲状腺药物可通过胎盘，抑制胎儿甲状腺发育，通过胎儿tsh 的反馈增高，刺激胎儿甲状腺肿大和功能减退，故应尽量采用最小有效剂量，如每日接受硫氧嘧啶100mg左右，新生儿很少发生甲状腺肿。此组药物可自乳汁分泌，故分娩后继续服药者，不可授乳。碘化物也可通过胎盘而引起胎儿甲状腺肿和功能减退，如需作中期手术治疗本病时，宜作快速准备，术后每日补充t4，防止甲减和流产。 |
| 鉴别诊断： |
| 本病尚需和以下疾病进行鉴别：单纯性甲状腺肿、神经症、毒性结节性甲状腺肿。此外，由于低热、多汗、心动过速、消瘦，本病尚需和结核病鉴别。 |
| 治疗： |
| 本病患者首先要解除精神紧张，避免情绪波动和感染等因素，在治疗初期应适当休息和支持治疗，补充足够热量和营养物质，包括维生素b族等。与此同时应决定治疗方案：选用①抗甲状腺药物。②放射性碘。③甲状腺手术。取这三种主要方法之一，控制亢进症状，使甲状腺功能恢复正常状态，并防治并发症与防止复发。 抗甲状腺药物有多种，最常用者系硫脲类如甲或丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑（他巴唑）和甲亢平，主要作用于甲状腺内过氧化物酶系，阻滞甲状腺激素的合成。碘化物则主要用于危象及手术前准备。硫脲类药物主要适用于：①轻度弥漫性甲亢各种年龄的患者，包括儿童及老年。②妊娠妇女。③甲状腺次全切除术前的准备或木后复发者。④放射性核素碘治疗的辅助处理。但硫脲类药物不宜用于周围血白细胞持续低于3×109／l（3000／mm3）者或对该药有过敏反应者。对高度甲状腺肿大或呈结节性甲状腺肿大的患者，也不宜以硫脲类药物作为唯一疗法。 硫脲类治疗的总疗程一般为1.5-2年，大多数可分为三个阶段：①初治阶段，根据病情和疗效，为期约1-3个月。每日服用甲巯咪唑或甲亢平30-60mg（甲或丙硫氧嘧啶为30o-600mg），分2-3次服用。一般在此阶段中每日约可降低基础代谢率（bmr）1％。②减药阶段，约需2-3个月。当初治阶段后期症状显著减轻，体重增加，心率下降，t??或pbi也接近正常时，可逐步递减为每日甲巯咪唑5-10mg（或甲硫氧嘧啶50-100mg），每次递减后观察2-3周。③维持阶段，为期1年至1.5年。每日服用甲巯咪唑或甲亢平量约5-10mg。在初治阶段中可辅以镇静剂如地西泮（安定）2.5mg，每日2-3次；β受体阻滞剂，如普萘洛尔（心得安）10mg，每日2-4次。在病情接近控制时，加用少量甲状腺片，每日40-60mg，以调整垂体-甲状腺轴功能并防止出现甲状腺功能减退、腺体肿大和眼征加重。整个服药过程中，必须定期（初治期每周1次，两三个月后1／2-1个月1次）随访白细胞计数，必要时分类计数，以观察药物所致的白细胞低下反应。白细胞＜3.0×109／l或中性粒细胞总数 ＜1.5×109／l时，应停药观察并眼用升高白细胞的药物，如利血生或核苷酸等。同时应警惕有否粒细胞缺乏症。此症起病时常有乏力、咽痛、发热，须予隔离抢救。如果出现药疹也应暂停药物或改变药物品种并服用抗组胺药物，如有剥脱性皮炎趋势者应及早采用糖皮质激素治疗。单用硫脲类治疗的患者约有50％可获痊愈。在疗程中如摄入高碘饮食或疗程不规则，可增加复发率。对此类患者，可继续服碘，如含碘的中药，或体内长期积聚碘，或含碘造影剂，则须加大抗甲状腺药的剂量，并考虑手术治疗。服用抗甲状腺药物一疗程而停药后是否复发，可自疗程中临床表现好转速度、t3抑制试验、促甲状腺激素释放激素（trh）兴奋试验的结果来判断，如治疗后见效快；甲状腺逐渐明显缩小，t3抑制和trh兴奋试验转为正常，提示复发机会较少，据近年临床经验，t3抑制试验较不可靠且可加重心脏负担，故老年患者宜采用trh兴奋试验。静脉注射trh200-500μg后30min，如血tsh升高数倍于注射前的水平，表示反应正常，如注射后30或90min未见tsh升高，表明下丘脑-垂体-甲状腺轴关系仍不正常。近年来发现血液中有hla-ba或drw阳性者易复发，但也有认为鉴定人白细胞抗原（hla）类型帮助不大，而建议检测血清甲状腺刺激免疫球蛋白是否持续存在作参考，似更可靠。 放射性核素131i能在组织内主要放出射程仅为数毫米的β射线，利用甲状腺具有高度浓集碘的能力治疗本病，使甲状腺受射线破坏而萎缩，但邻近组织则不受影响，如剂量适当，可达到大部分腺组织受到破坏，从而获得满意疗效。放射性核素131i治疗适用于：①年龄在30岁以上、中等度甲状腺肿大、病情不十分重的本病患者，特别适用于对抗甲状腺药物有过敏反应、治疗后复发而又不愿手术的患者。②合并心、肝、肾等疾病而不宜手术者。③某些结节性甲状腺肿伴甲亢，而结节具有良好摄碘功能者。④手术后复发者。放射性核素131i在下列情况时禁用：①年龄小于20岁。②妊娠或授乳的妇女。③重度浸润性突眼症时慎用。 131i剂量主要根据临床及实验室估计的甲状腺重量、甲状腺131i最高摄取率估计，每克甲状腺组织可给80μci。病情较重，bmr高于＋60％者应先用抗甲状腺药物治疗，待症状减轻时，停药3-5d后服用131i。一般于治疗2-3周后症状逐渐减轻，甲状腺缩小，3个月后约60％得到完全缓解。如半年后仍未缓解者，可考虑第二次131i治疗。131i 治疗后1-2周内可出现放射性甲状腺炎，远期的副作用为甲状腺功能减退症，其原因与剂量偏大或个体对射线敏感有关，由于自体免疫反应而引起甲状腺组织进行性破坏，最后发生永久性甲状腺功能减退症，则需长期补充甲状腺激素。 甲状腺次全切除术的适应证为：①药物治疗无效或停药后复发者。②结节性甲状腺肿伴甲亢。③甲状腺显著肿大压迫邻近器官或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者。手术治疗的禁忌证为：①浸润性突眼。②有严重的心、肝、肾疾病不能忍受手术者。③妊娠早期和晚期。 手术治疗前一般均需给予抗甲状腺药物，控制高代谢症状，要求心率每分钟在80次左右，甲状腺功能基本正常时，然后于术前2周开始加服复方碘液，开始时每日2-3次，每次3滴，以后渐增至每次5滴，以减少术中出血和术后危象。术后并发症有：局部出血，多见手术后1-2d内；喉返神经损伤；永久性甲状腺和甲状旁腺功能减退症。 |
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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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