进行性系统性硬皮病:( jinxingxingxitongxingyingpibing )

进行性系统性硬皮病症状_进行性系统性硬皮病怎么治疗_吃什么药？-医学资源分享网

别名：
痹病
,
皮痹

下面是关于进行性系统性硬皮病的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：

简介：
进行性系统性硬皮病（pss）是病原尚未阐明的多系统疾病，特征为皮肤和各内脏器官（如肠道、肺、心和肾等）的炎症、血管和纤维化的病损。患者可有不同程度和范围的其他系统受累，且与病变进行程度相一致。硬皮病的局灶型如硬斑病、线状硬皮病、刀砍后硬疤病等。特征是在皮肤或邻近皮肤的组织呈点状纤维化，此型不伴有其他系统病损。在系统型其进展不一定并有多度分期。每一期的临床表现不一，可从轻度至严重，也可缓慢进展至严重或为迅速进展。虽然本病称为进行性，但不意味均是进展性，有的患者皮肤病变可呈稳定性或自发性缓解。虽如上述一般局灶型不演变为系统型，但二者本质并无区别，故局灶型可以随病情进展成为系统型。
病因：
本病病因尚未阐明。
人群：
女性发病率为男性2～5倍。本病好发于女性育龄时期即20～45岁之间，小儿罕见，因此年龄和性别可能是本病重要的因素。
发病机理：
1．免疫机理：本病发病的免疫机理基于下列事实，即硬化症的发生是由于微血管床内皮细胞的免疫性炎症引起血管的功能性器质性损害，导致系统或器官纤维化。遗传或环境因素可能起促发作用。本病多数患者有各种免疫异常，且常与其他结缔组织病或（及）自身免疫病并存。相反，在其他结缔组织病如系统性红斑狼疮等也常有不同程度硬化样现象。
2．血管病变发病机理：血管病变的显著病理变化部位是在小动脉和微小动脉，在其处由于细胞密集在基质的基层中形成不同程度的内膜增生。这些细胞可能来源于中层的平滑肌细胞。由于内皮细胞损伤后这些细胞转移向内膜。本病内皮细胞损伤的现象有血管内皮缺如伴有血栓形成、类纤维蛋白球坏和内皮基膜的重迭。迄今本病内皮细胞损伤的机理仍不明。实验血管病变研究表明内皮细胞损伤后血小板与之相互作用中引起内膜增生。内膜病变还可激发凝血机制导致纤维蛋白沉积引起局部血流减少和缺血。某些因素控制着血小板与血管壁之间的相互作用，这些因素包括内皮的损伤、血流率与其特性，von willebrand Ⅷ因子以及微循环中前列腺环素／血栓烷之间比率。在本病上述因素均可能起作用。本病活动时纤维蛋白fg迅速转换消失，在急进型患者更明显，纤维蛋白的沉积也触发内皮细胞收缩引起血小板粘附在血管壁导致纤维蛋白溶解障碍，最后形成增生性血管病变。
3．纤维变性的发病机理：本病胶原结缔组织增加的原因是由于成纤维细胞胶原综合的增加。每一个成纤维细胞（fb）所产生的胶原数倍于正常，并对血清中的丝裂原性刺激兴奋不敏感，同时fb综合其他的结缔组织组分（如纤维结合素和蛋白多糖）也增加。本病中fb的异常有两种解释观点：第一认为是fb被激活；第二是细胞水平的胶原综合调节变化。目前对本病和健康者胶原的降解以及fb增殖和胶原组织的综合之间的调节还不够了解。
病理：
显著病理变化部位是在小动脉和微小动脉，在其处由于细胞密集在基质的基层中形成不同程度的内膜增生。
诊断标准：
系统性硬皮病诊断标准:
之一、日本厚生省制订
（一）主要症状
1.皮肤症状：①初期：手背及上睑发生原因不明的水肿及对称性弥漫性硬化；②晚期，皮肤硬化及手指屈曲挛缩。
2.四肢症状：①雷诺现象；②指、趾末端溃疡和疤痕形成。
3.关节症状：多关节痛或关节炎。
4.肺部症状：肺纤维化。
5.消化道症状：食管功能低下。
（二）病理所见
1.前臂伸侧皮肤活检：胶原纤维肿胀或纤维化。
2.血管壁显示上述类似变化。
以上临床诊断标准中除病理所见之外，主要症状随病程及病情进展快慢而异。因此，对无皮肤病变的患者诊断较为困难，必须进行全面检查，如食管的流体压力计检查及x线快速摄片、胸部x线摄片及肺功能测定，肾血浆流量测定及尿常规，以及上述的免疫学检查等。这样才能提高诊断率。
（三）诊断标准的具体使用如下
1.疑诊：①具备主要症状中的第1项；②具备主要症状2～5中的二项，且能排除其他结缔组织疾病者。
2.确诊：①疑诊病例具备病理所见一项者；②主要症状中具备三项以上者。
之二、1980年美国风湿痛协会硬皮病标准研究委员会制订（注）
（一）近端硬皮病是单独的主要标准，敏感性是91%，特异性超过99%。
（二）在缺乏近端硬皮病时，指（趾）端硬皮病、指端凹陷性硬皮病或远端手指的皮下垫物质消失，亦可为主要标准。
（三）一项主要标准或二项及二项以上次要标准97%见于肯定的系统性硬皮病的患者，仅2%见于对照组病人（红斑性狼疮，多发性肌炎，皮肌炎或raynaud现象）。
主要标准：皮肤硬化累及腕（踝）关节以上的部位。
次要标准：
（一）指（趾）局限性皮肤硬化。
（二）手指端的基底部间质纤维化。
注：（1）该标准不包括局限性硬皮病及假性硬皮病。（2）需要排除外伤引起者。
体征：
（1）前驱症状：在出现pss皮肤和脏器病变之前除上述雷诺现象和浮肿手综合征外，还可有肌肉疼痛、食欲减退、无力、体重减轻、疲乏、关节疼痛僵硬感等。早期70％～80％患者雷诺现象为首发症状。有人认为出现雷诺现象者50％为结缔组织病，且多数为pss。如雷诺现象2年后出现指端硬化症则提示为pss。
（2）皮肤表现90％～95％有皮肤表现，有5％～10％患者仅有内脏硬化而无皮肤受累或雷诺现象，提示皮肤病变并不是诊断pss的绝对依据。皮肤病变大多数从指（趾）或四肢远端开始，以后逐步向前臂、颈、面、前胸、臀、腹、背部蔓延。皮肤病变可分三期，即肿胀期、硬化期和萎缩期。在肿胀期手与手指可呈无痛性、非压陷性两侧对称性浮肿，患者常晨起后感到绷紧肿胀，而在活动后1天内症状改善，检查可见指趾与手足的远端呈无压痕性绷紧状，面部也有绷紧感。至硬化期浮肿被硬化绷紧代替，皮肤与深部的组织结构粘着（如肌腱、关节）从而妨碍其自由活动。在病损皮肤部位表皮变薄、毛发脱落。上述病变以两手最显著而严重，但亦可累及其他部位。至萎缩期，皮肤的绷紧程度增加，薄而发光，病损部位活动力显著丧失。由于组织的收缩和硬化致使正常的皱纹和皮肤的折叠消失，以致发生特异的假面具样面容和固定于曲屈位的下垂的手，常见的现象如下：手和手指常处于“固定的”屈曲位，最大口围缩小，皮肤在色素沉着的基础上点缀着脱色斑，似盐撤在色纸上表现。在手指、常、唇和面部有毛细血管扩张，在骨隆凸部皮肤常有疼痛性溃疡，易继发葡萄球菌的感染。指尖部可有皮下钙化，在前臂、鹰嘴突、髌前部位皮肤也可有皮下钙化区。有时在典型皮肤表现后的3～15年之间，绷紧的皮肤变软或有折褶，它给人印象似乎可能已恢复至近正常，但这可能是pss病程中的一个过程。因此坚持同一期、同一程度的对照治疗才能得出正确的结论。如以得分点数标记各个关节间的皮肤病变系统，即正常为0，而绷紧的皮肤为4，则得分高的点数，表明预后不良。用超声检测pss患者皮肤厚度，平均7.7mm，而正常为3.3mm。皮肤病变仅发生在指（趾）者，称指（趾）皮硬化症，可持续数年无变化。如皮下组织及关节周围软组织有广泛钙盐沉积，称为thibierge－weissenbach综合征。
（3）消化系统表现：整个消化系统均可累及，但以食管病变最明显。①口腔：口腔及其周围组织均可累及，颞颌关节病变及口腔运动障碍引起咀嚼障碍。舌变硬活动受阻而讲话不清。口腔粘膜及角膜结合膜干燥可能为继发的干燥综合征，多由腺体萎缩、腺管淋巴细胞浸润引起。牙周膜可增厚，齿峪消失、间隙增宽、牙齿松动。②食管：食管病变是pss内脏受累中最早和最多见的表现，但不一定有相应症状，故可用多种检查方法，包括薄钡剂半卧位食管x线透视观察，可见有食管蠕动减弱或消失。食管下段扩张、溃疡性食道炎、贲门关闭不全、胃液返流等现象。初期症状有胸骨后烧的痛，以后为进固体食物时阻塞感或吞咽困难。上述症状及检查所见是由食管下1／2或1／3粘膜变薄、粘膜下胶原增多肌层萎缩代以瘢痕组织，以及食管小动脉壁增厚、周围胶原沉积等引起的食管硬化病变所致。上述病变引起食管功能障碍、平滑肌收缩不协调、收缩蠕动减弱。后期则平滑肌纤维化、神经丛变性，引起贲门关闭不全、胃液返流，以及食道炎及食管狭窄。上述食管功能障碍亦可见于mctd、sle、肌炎、重叠综合征等ctd。
但pss者多见且较严重，然而其严重性与其他内脏病变和皮肤病损并无明显相关性。虽食管病变多见，但仍有50％病例无症状，故用食管流体压力计可早期发现食管功能障碍。③胃和肠道：硬化症累及胃可引起胃纤维病变发生胃扩张。十二指肠受累则可引起该肠段萎缩，蠕动减弱或消失，x线钡透示粘膜皱襞消失、胃及十二指肠扩张，临床症状为消化不良和上腹胀满不适。如病变波及其他段小肠（空肠）则引起肠道郁积和（或）吸收不良综合征，其症状为腹胀、腹痛、恶心，可有类似机械性肠梗阻的麻痹性肠梗阻发生。吸收不良综合征者可有腹泻或与便秘交替发生，并发生消瘦和营养不良。本病患者中有10％～44％发生吸收不良。钡透可见空肠扩张、囊状变、钡通过延缓。因空肠动力下降可继发细菌感染加重临床症状，使用抗生素可能缓解症状。结肠病变早期无症状，偶然可发生假性肠梗阻、穿孔、梗塞和出血。结肠运动能力减弱。晚期结肠肌萎缩可引起调线宽口形憩室和结肠扩张，结肠病变常与全身病变的进展相平行。
（4）肺部病变：pss肺损害的发生率仅次于皮肤、外周血管及食管，并为本病的死亡主要原因之一。早期常无症状，肺功能检查可发现有弥散功能障碍。肺损害可分为胸膜病（胸膜炎）、肺动脉高压伴有或无肺心病，或肺原性心脏病以及弥漫性间质肺病变。上述病变可单独或联合存在。最常见的症状是间歇性咳嗽并偶可有白色痰，活动后轻度气急，体检常见两肺底部有干性捻发罗音、肺底部肺动脉瓣区第二心音增强示有肺动脉高压，随着疾病进展可出现右心室肥大和第二心音分裂。弥漫性肺损害早期发现和确诊不易。限制性肺功能障碍可为其特征，单纯本病进展并不引起下气道阻塞。典型x线所见为肺底弥漫性斑点及线样致密阴影，早期多呈肺泡型，后期呈显著对称纤维化，并可呈蜂窝状肺表现。偶可见有胸膜渗液。本病常有肺血管受累，用右心导管研究本病患者均可有肺血管阻力增加。其中50％患者肺动脉血管阻力轻度增加不产生右心室肥大的临床和x线征象。其余患者肺动脉高压常合并右心室肥大的特征及有右心室衰竭病史。必须指出肺动脉高压明显不与间质肺病变和肺功能改变相一致。有25％病例有严重的肺动脉高压伴肺动脉中小动脉的病损恶化，有的病例并无明显间质纤维化。这种特殊类型的恶性肺动脉高血压与本病的系统性恶性高血压不同，它在严重的肺动脉高血压的同时有进行性呼吸衰竭，从而易导致死亡。此外，少数患者可发生支气管扩张及并发细支气管或肺泡癌。
（5）心脏病变：pss的心脏病变常在临床识别前即隐袭进行，除上述肺动脉高压引起继发心脏病变外可有心包、心肌、心内膜的病损。两种心包病变类型较常见：第一是慢性心包渗液，常伴有下垂性凹陷性浮肿、潜隐性呼吸困难、雷诺现象、心肌肥大、充血性心力衰竭（有或无心包填塞征）以及胸腔渗液。其中50％患者在心包病变6个月以内发生肾功能衰竭，肾衰的发生率高于本病无心包渗液患者数倍；第二类是伴有胸膜炎性胸痛的较急性患者，其临床表现尚有发热、呼吸困难、心包摩擦音以及乳胶固定试验的滴度增高。pss患者中心包病变相当常见，尸检研究其发生率为62％，虽然超声心动图检测心包渗液为20％，心包渗液检查分析为渗出液，无自身抗体、免疫复合体，或缺乏补体。心肌和传导系统病变在pss患者的真正发生率不详，但其临床表现方式可从隐伏性至暴发性的变异，血管造影示冠状动脉正常的pss患者可发生心肌梗死、心绞痛和突然死亡。pss表现心律失常常见，临床有心悸、晕厥和突然死亡，也可出现心室性心动过速。事实上约1／3～1／4患者在皮肤表现前即出现心脏病变，体检可见心脏增大（心肌肥大）、奔马律（s3和s4），无特异性的收缩期杂音和心音的强度减弱。主要的病变是心肌的慢性纤维化和收缩索坏死，以及冠状动脉再灌注的急性组织病理学表现。心电图检查最常见的是左前半阻滞和第一度房室传导阻滞，24小时连续心电图监护约有62％pss患者有室上性心动过速、室性心动过速、传导紊乱，如二联的心室期前收缩。还可见0rs一qt延长，st段和t波异常。超声心动图所见为左心室壁增厚，左心室顺应性减低，左心房容量增加，二尖瓣关闭速率减低及心包渗液。此外，少数病人有内膜病变引起慢性心瓣膜功能不全，如主动脉瓣关闭不全，还可见有肺动脉瓣疾病，合并全身高血压病，以及动脉粥样硬化引起的心脏病变。
（6）肾脏病变：pss肾脏病变的发生率差异很大，从8％～45％，这可能与肾病变发现迟早有关，肾病变是pss死亡的最常见原因。因此早期发现肾脏病损是本病防治中的重要环节。肾病损早期表现为轻度或间断性蛋白尿，继之持续少量至中量蛋白尿，持续蛋白尿期间约70％伴高血压，其中约30％演变为恶性高血压。pss患者的肾脏病变以叶间动脉、弓形动脉及小叶间动脉为最著，主要为小叶间动脉，其内膜有成纤维细胞增殖、水肿，粘液样变及酸性粘多糖沉积，继之内膜中胶原增多细胞减少并有纤维蛋白样坏死，血管平滑肌细胞透明变性、成纤维细胞增殖性增厚。血管外膜及周围纤维化。肾小球系膜增殖，内皮细胞肿胀及增殖。纤维蛋白血栓可使肾小球毛细血管闭塞，小球基膜增厚并劈裂，增殖的系膜基质伸入其间。肾小动脉及毛细血管壁内有1gm及补体沉积，并可有抗核抗体。肾小管呈弥漫性缺血性萎缩。由于免疫复合物（ic）引起上述病变，有时在ic作用血管病变中，经肾素－血管紧张素－醛固酮的作用引起血管收缩、血管内凝固使肾皮质血流突然下降，甚至可并发微血管变性溶血性贫血，伴氮质血症、高肾素血症。急性肾血管病变表可有突发性头痛、视力模糊、高血压、视网膜病变、乳头水肿、少尿和突然死亡。
（7）神经系统病变：虽然在pss患者可见外周神经鞘结缔组织增生并鞘增厚，但引起显著临床症状者少见。一旦引起神经系统病变可侵犯各种神经，出现多神经根炎、多神经炎，脑膜脑炎、脑炎及脑血管硬化等病变。其中以外周神经病变多见，常在患本病10年以上者发生。面部硬化症者易发生三叉神经痛。
（8）肌肉、关节、骨骼病变：pss患者关节痛和关节强直常见。真正的肿、痛、红、热性关节炎虽不常见，但在开始发病时可发生此类关节炎。一般将pss关节症状分为三类：①多关节炎，与类风湿性关节炎相似，以手指、腕及膝等关节常见。关节疼痛晨起明显，活动时可闻革擦音；②多关节痛，呈对称性为早期常见症状，多见于四肢或指关节；③假关节炎，主要由于关节周围组织纤维化使关节变形，x线检查关节本身无病变，此外，由于严重的雷诺现象的血管病变可见特征性未端指趾骨吸收现象，在椎突、肋骨及下颌角也可有骨吸收现象。pss患者常有横纹肌病变，故临床常有肌疼和无力，肌电图检查可有炎症性肌炎特征，但可正常。血清谷草转氨酶（ast），肌酸磷酸激酶（cpr）和醛缩酶（aldolase）可轻度增高及尿肌酸排泄增高。
少数以肌炎为特征性表现者有显著严重近端肌肉无力、疼痛及异常肌电图，肌酶的明显增高。这种有严重肌炎的pss患者可称为“硬化症肌炎”。
鉴别诊断：
本病必须与能引起硬化样综合征和各种伴有硬化的综合征各疾病相区别，此外还需考虑与本病各种变异型的鉴别。
疗效评定标准：
1.治愈：皮肤变软，自觉症状消失；各脏器系统病变基本控制。
2.好转：皮肤明显变软，其他症状大部消失。
预后：
本病一旦内脏受累则5年存活率为36％～73％，男性、老年患者预后更差。肺、心、肾病变常为预后不佳的标志，因为它常合并内脏病损。
治疗：
本病无特殊疗法，亦无一种特效药以治疗本病所有的临床表现。只有根据发病机理和临床表现以制订相应的治疗方案。本病的治疗方法包括全身支持疗法，应用药物阻断或改善病理损害的综合治疗以及各病变脏器的特异疗法。
1．全身支持疗法：广义的支持疗法包括社会、家属、心理因素及病人本身克服疾病的信心，必须取得各方面的密切配合，避患者受冷或（和）创伤的刺激，配合适宜的物理治疗。心因性因素常被医生忽视，必须加强心理治疗、鼓励或说服病人建立正常的生活（在可能范围内的）。医生必须与病人及其家属、工作单位的有关人员讨论疾病的变化和生活方式的适应及改变。体育、物理治疗是一个重要的辅助疗法，包括被动和主动的锻炼，以改善心血管的功能以防止纤维化性皮肤和关节所致的收缩。重要的是疾病活动的消退其保持最佳的功能状态。应用按摩及热疗法（如热水浴、热液蜡等），必要时应用牵引法以减少收缩，当活动时可用润滑的羊毛脂或石蜡以保护皮肤。
2．药物治疗：作用于硬化症各病理环节的各种药物有：血管扩张剂；抗血小板制剂；皮质激素；免疫抑制剂；d青霉胺；秋水仙硷；组成代谢激素等。虽然从理论上认为这些药物可起到一定作用，但事实上在治疗某一位患者时必须根据该患者的发病机理中的主要方面予以用药，并观察其疗效，评价其优缺点，不断改变治疗方案。切忌堆积药物，因药物与药物之间相互作用并作用于机体使病情复杂化，中西医药综合相加治疗更会使这一矛盾突出，在硬化临床个案治疗的教训中可说明这个问题。
（1）抗血小板凝聚治疗：应用抗血小板制剂的目的是认为血小板激活在形成或激发硬化症血管病中起重要作用。因此，在硬化症血管病变时常可用：①阿司匹林150mg／3日，或40mg／日以抑制血管收缩作用的产生和抑制血栓烷a2的凝聚，但阿司匹林并不起血管扩张作用以及消除血小板凝聚的前列腺素Ⅰ2的作用。②潘生丁每日200～400mg分次服用，以增加血小板内环5单磷酸腺苷的浓度而使血管扩张。③持续静脉滴前列腺素Ⅰ2，剂量每分钟为2～20mg／kg，共3日，上述方法联合应用可能对硬化症雷诺现象起暂性显著改善作用，但长期效果尚待进一步验证。
（2）血管扩张和交感神经阻滞剂的应用：主要用于防治雷诺现象的发作或恶化。特别是有溃疡、指端梗塞、坏疽及持续和感染性的甲沟炎存在时。即使无上述现象，选择应用此类药物也是正确的。因为内脏型的雷诺现象并无上述表现但可有其他症象。下列药物选择应用可能有较好的疗效：①三硝酸甘油酯，直接针对指趾病变：每日2～3次，每次1～2片；②灰黄霉素125～150mg每日2次；③妥拉苏林80mg每日2次；④利血平0.25mg每日1～2次；⑤a甲基多巴，1～2g每日分次服用；⑥胍乙啶12.5mg，每日2～3次；⑦哌唑嗪1～5mg每日2～3次，⑧酚苄明5～20mg每日3～4次：⑨心痛定（硝苯吡定）10～20mg，每日3次；此类钙通道阻滞剂在治疗雷诺现象时有一定作用，目前在试用中，上述药物选用时剂量必须从小至大逐渐增量至出现疗效或发生副作用时为止。其中最麻烦的副作用是甲基多巴、胍乙啶的姿式性低血压和酚苄明的窦性或心房性心动过速以及利血平的鼻塞、抑郁反应。偶然甲基多巴可引起肝功能损害或自身免疫性贫血。长期药物应用可以产生副作用累积现象。因此当天气转暖时可以暂停治疗至天冷时再应用。长期用药也可发生药物耐受性，此时可间断增加药物剂量。此外，上述药物勿堆积应用。
（3）免疫调节剂的应用：①皮质类固醇：此类药物治疗硬化症有争议，虽然有反对用此类药物，但无使人信服的证据证实它可促发或加剧病变。尤其当本病炎症病变进展确定，如皮肤肿胀、炎症肌病、炎症性肺部疾病时，均可能是纤维化前奏现象，故可用强的松10～15mg，每日2～3次或更小剂量，维持8～12周。在治疗后必须对治疗药物在病理过程中的效果作出临床评价，如已改善则需将剂量减为最小有效量。皮质类固醇在治疗硬化症的长期应用中是没有地位的，除非发生活动性肌炎。此外，硬化症的皮肤、血管、内脏病变均对皮质类固醇的应用无效。②青霉胺：虽然近来认为本药对进行性皮肤硬化症有一定效益，且从理论上认为它可抑制分子内和分子间的胶原交联，使可溶性胶原增多、不可溶性胶原减少使皮肤变软，但该药的副作用较多，发生率为10％～98％，包括皮疹、味觉障碍、肾脏病变、骨髓抑制和消化不良。如试用青霉胺开始剂量为每日0.25g，逐渐每1～2月增加剂量，直至每日1g，可用药至1年左右。③秋水仙碱：此药的应用目的为抑制从成纤维细胞释放出前胶原，从而减少和防止胶原在细胞外的堆积。应用剂量为0.5mg （片）每日1～3次。尤其是在硬化症慢性阶段，如硬皮症的纤维化期，可考虑应用。长期小剂量应用较安全，虽然有认为本药无效。④其他药物治疗：近报道用组成代谢或同化的类固醇激素康力龙可以增加手的血流，特别能有效缓解雷诺现象。在硬化症，可见血中纤溶酶活性减低及病变血管腔内纤维蛋白沉积。因此，应用康力龙0.5mg，每日2次口服，可以刺激纤溶酶原致活物质的综合增加以使纤溶增强，但其副作用有体液潴留、痤疮、多毛症的无月经。如副作用严重可改变治疗方案，如治疗2～3个月，休息2周，以后再用药2个月，如此轮流治疗。抗氧化剂（a-生育酚）（维生素e）以及免疫抑制剂如硫唑嘌呤、瘤可宁虽可试用，但迄今尚无有效的结论。
（4）系统或器官病变的特异性治疗：①外周血管系统：雷诺综合征、营养性溃疡和坏疽的处理。雷诺综合征的处理：雷诺征的治疗主要在于增加指端血流，一套对四肢保暖衣着可能有助益。此外，强迫禁烟是使药物起作用的有效方法。心须加强生物反馈疗法的训练，延缓手指在冷刺激下的降温率，改善休息时手指皮肤温度。血管扩张剂是否应用有效很难预测，因为要长期维持血管扩张反应是困难的。因此对某一个病人要达到最优疗效，必将是一个"试验一错误"的不断进程。药物可选择使用：上述血管扩张剂可考虑选用，利血平可考虑动脉内注射，直接注射至桡或肱动脉可能是有效的。每日间歇性颈交感神经阻滞术可能增加皮肤的温度，如附加硝酸甘油酯应用可更有效。早期加强局部和全身抗生素应用，对感染性溃疡的处理是防止慢性骨髓炎的重要措施。手术胸腔交感神经切除术虽可暂时性解除血管痉挛但皮肤内脏硬化症无显著影响，指切除术由于创口不易愈合，故一般不主张。此外，低分子右旋糖酐500ml，每日1次静脉滴注，敏乐啶10mg，一日3～4次，心得安20～50mg每日2～3次，均可试用（但应注意上述药物的免疫反应，尤其过敏反应）。②消化道病变：定期（时）的口腔、牙齿检查和清洁卫生是很重要的，因为硬化症者的口围缩小、牙齿松动、口腔干燥（合并干燥综合征）易发生口腔感染。硬化症引起的食管运动低下及反流和食管炎者应在餐后避免平卧，餐时多喝饮料使食物软化有助于食物进入胃内。嗳酸显著时规律用制酸剂，必要时用西米替了。吞咽困难或呕恶明显可应用胃复安，可改善食管运动障碍而增加括约肌的压力。小肠病变伴有消化不良性腹泻时，或者发生吸收不良综合征时可考虑使用广谱抗生素以减少细菌生长。如间歇周期应用（每月2周）红霉素、四环素和氨苄青霉素可能有效。当肠道蠕动功能减低时可考虑用少渣饮食，脂肪类食物中以含中链甘油三酯为佳。上述治疗方法可能延缓不可逆性小肠病变恶化，一旦发生小肠病变很难治疗，必要时可用局部节段性肠切除以缓解之。严重肠胃病变者产生间歇性肠梗阻、营养不良，可应用高营养静脉滴注治疗。③肺部病变：早期肺血管病变及变态反应炎症可用皮质类固醇激素治疗，如强的松40mg～60mg／日，用8～10周，约半数病人可获效。如已发生肺纤维化目前尚无理想药物能改变其病程，中医治法可试用（见后），激素治疗主要针对肺泡炎，因此激素治疗肺泡炎的效果至何种程度，目前尚无正确评价方法，一旦肺泡炎可引起肺泡。毛细血管单位破坏形成不可逆代之以肺纤维化时，激素治疗即无效。虽有人认为青霉胺和用胞二磷胆碱lg溶于5％葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1次共1周或有一定疗效，由于肺纤维化剩余正常肺减少，因此只要局部肺细菌感染即可致命。肺动脉高压患者可选择试用哌唑嗪、硝苯吡啶、肼苯哒嗪及异丙基肾上腺素。血管扩张药的应用有时可引起严重副作用，包括进行性肾衰竭、严重缺氧和低血压而使症状恶化。肺动脉高压单纯用西药效果不明显，几乎可以说是不可逆性血管病变。但可应用中医治法试治之。④心脏病变：硬化症的心脏病变治疗用药，包括减低后负荷、抗心律失常、应力性心肌药物。如有心力衰竭可用洋地黄，但利尿剂应尽量避免应用，因可产生低血容量性肾功能衰竭。如发生急性心包炎可用非甾体或非激素类抗炎药物如消炎痛。慢性心包炎并有血液动力学变化者可行心包穿刺放液或心包切除术。仔细观察血管内容量变化及肾功能敏感指标是很重要的。⑤肾脏病变：硬化症者常发生高肾素血性高血压或恶性高血压，后者常致命，目前联合应用各种较新的抗高血压药物可能减慢病情进展，少数患者甚至可完全中止病情发展。有报道以巯甲丙脯酸（血管紧张素、肾素转换酶抑制剂）口服可以使硬化症肾危象缓解。其他可应用的药物有肼苯哒嗪、心得安（达到能抑制血尿肾素活性的剂量）等。轻度硬化性肾病变主要应维持有效肾灌注血量，避免脱水及利尿剂应用，其他降血压药物或导致选择性肾血管收缩的药物也应尽量避免使用，由于在硬化症肾病危象中，肾素-血管紧张素-醛固酮系统是起主要发病机理作用，因此有必要再叙述利尿剂治疗降压的危害性。因为这种容量缺失性利尿治疗不仅仅增加氮质血症的浓度和增加血红蛋白血症的程度，这样就引起反应性肾素增高及血管收缩。巯甲丙脯酸类，包括洛丁新、海心康等血管紧张素转换酶（ace）抑制剂是治疗硬化症肾性高血压较新药物，同时它还可减低硬化症血管病变的内皮损害。虽然如此，但此类药还有一定缺点也可能使疾病恶化，可参阅药物治疗。如内科治疗失败可考虑应用血液透析法以延长生命。硬化症肾病成功的治疗可影响此病其他器官的表现，如皮肤病变、雷诺现象和关节病变的改善。总之，在硬化症中巯甲丙脯酸类ace抑制剂应用的疗效尚待临床证实。⑥肌肉骨骼病变：硬化症时有两种类型的肌肉病变，一是慢性进行性肌萎缩，它表现为肌肉的虚弱和肌痛，很少有肌酶的升高，此型对治疗无影响；另一型不常见，为急性炎症性肌炎，它类似特发性炎症性多肌炎，用激素治疗有效。一般用量成人强的松20mg日2次，如无效可应用硫唑嘌呤、氨甲喋呤或瘤可宁等。
中西医结合：
硬皮病的中西医结合治疗可用上述辨证分型方药加上西医药物，与中医治法相辅相成。如中医用温阳活血法，则西医可酌加皮质激素以辅助温阳之效。如用中医活血法瘀药物，则可加用血管扩张药和抗凝药，如妥拉苏林25mg一日2～3次，或苯苄胺25mg，每日3次，或用低分子右旋糖酐静脉滴注，以助活血法瘀之效。其他如尿激酶类、秋水仙碱类也均可合中医药同用，并观察疗效。以下中西医结合方法可供参考。
1．按痹辨证施治加用低分子右旋糖酐和丹参注射液静滴辨证用黄芪桂技五物汤加减，偏气虚血瘀加党参、白术、丹参、王不留行、穿山甲；偏阳虚寒凝血瘀加附子鹿角霜、桂元、丹参、红花；偏痰湿阻络加薏苡、丝瓜络、鸡血藤、”白芥子、僵蚕。部分病人加用低分右旋糖酐及丹参静滴。
2．用上述活血化瘀、调和营卫、补气养血、温补肾阳为主基本方部分病例有发热、关节痛、血沉快加用皮质激素，部分病例用三磷酸腺苷肌注。口服菸酸、维生素、抗生素。细胞免疫低下者加用转移因子。并作各种实验室测定，如肝肾功能、疫学指标、x线各器官检查、心电图、皮肤硬度计、甲皱微循环等，观察其指标与病情好转的关系，并作为客观标准。
3．以上述活血化瘀基本方分组观察并用各种实验室检查及生化、电镜等观察疗效，部分病人作交感神经切除术。认为活血化瘀药物可改善本病微循环及结缔组织代谢，对植物神经系统和内分泌可起调节作用，交感神经切除术的部分病例可说明之。
4．中医药分期分型辨证与西药同用根据本病早期热毒为主要表现，初起应用清热解毒为主治疗。辨证始终为寒凝血滞，则用活血化瘀、温补肾阳为施治。根据辨证可分为毒热型、毒热郁结型、气血郁滞或凝滞型，也可出现肾阳虚损证。可证型结合施治。
（1）毒热型：治以清热解毒、活血化瘀。用解毒清营汤加减。方药白茅根、银花、薏苡仁、连翘、生地、丹皮（赤芍、川连、茯苓皮、元胡、川楝子、生玳瑁。
（2）血瘀毒热型：治以活血化瘀、清热解毒。用硬皮病方（天津）药用何首乌、鸡血藤、元胡、乳香、没药、泽兰、银花、丹参、夏枯草、元参、郁金、血竭。气血亏者加黄芪、桂枝、当归、白芍等；阳虚者加附子、肉桂。
（3）气血凝滞型：可用复春片，其主要药味有丹参、降香、鸡血藤等。
（4）肾阳虚损证：为本病侵及内脏，见面白、形寒，耳鸣腰酸，尿清，舌胖，苔白，脉沉。治以温肾壮阳。如用二仙汤合右归饮，药用仙灵脾、仙茅、桂枝、巴戟天、当归、熟地、附子、菟丝子、杜仲、炙甘草等。病情控制后可用十全大补汤、右归饮等。西药可用皮质激素、血管扩张药、抗血小板凝聚药，包括潘生丁（25mg一日3次）、妥拉苏林（25mg一日3次）、菸草酰胺（0.1每日3次），以其他钙通道阻滞剂的血管扩张药物。也可加用丙酸睾丸酮、atp  （每日20mg肌注）、低分子右旋醣酐脉滴注及秋水仙碱等。其余参考本节西医治疗节内容中的药物选择性应用并观察疗效。但应避免中西药物堆积疗法。
（5）基本方为主随证加减配合西药应用：根据本病小动脉挛缩、血管内膜增生管腔狭窄、血流减缓、后管腔闭塞痉挛等病理变化与瘀滞怔符合，采用活血祛瘀、调补气血、温通经脉、和营通痹法。选用桃仁四物汤。十全大补汤、黄芪桂枝五物汤三方合方，药用黄芪、党参、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、鸡血藤、桂枝、丹参、细辛。阳虚者加附子、肉桂、熟地；气虚者用党参、黄芪；血虚者加首乌、黄精、乌豆衣；气血两虚加十全大补汤（丸）；肾阳虚配合肾气丸、全鹿丸；脾虚胃弱加淮山药、莲子、大枣；脾肾阳虚选加熟附子、肉桂、细辛、炙甘草；肺虚咳嗽气促选加冬花、紫菀、苏子、百部、细辛；心虚加重用参、芪，选加远志、酸枣仁、柏子仁；便秘选加枳壳、枳实、郁李仁、火麻仁、肉苁蓉；腰膝关节酸软，疼痛无力，选加菟丝子、川断、杜仲、独活、羌活、防已。西医药用小剂量皮质激素：强的松，每日10～15mg或隔日15mg或加小剂量免疫抑制剂硫唑嘌呤50mg，一日1次。辅助治法：①丹参或川芎嗪注射液，用于活动期及雷诺征显著者。丹参10～20ml  （2ml含生药3g），川芎嗪注射液每安瓶50mg，每次用200～250mg，加入低分子右旋糖酐（川芎嗪用5％葡萄糖溶液）500ml中静滴。每日或隔日1次，15次为1疗程，疗程问休息7～10日，可继续应用。②尿激酶注射，用于坏死性血管炎型病例，尿激酶1万～3万u，加入5％葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每日1次，  10次为1疗程。疗程间及缓解期，配合用肾气丸、十全大补丸、补中益气丸。外治法：可用复活硬皮病外洗方：大黄、桂枝、川芎 、细辛、苏木、红花、肉桂、伸筋草、豆鼓、姜、艾叶、刘寄奴等，选其中5～6味组成，各20～45g，水煎，浸泡或熏洗患肢与手足，每次20～40分钟，保持药温，每日1～2次（可复煎），1个月为1疗程。个别病例配合按摩、针灸。比较上述中医、中医药加西药及中西医结合治疗方案，以最后中西医结合治疗本病优于纯西医或纯中医治疗。主要是把握病情，辨证施治，因势利导，发挥所长，减少不良反应，提高疗效，从而取得较满意的治疗效果。必须着重指出，在病例中原有部分已用中加西的治法而无效，后用此中西医结合法，主要是减少西药用量，取西药之长而避其短有利于与中医药起协同作用，是治疗中的关键。

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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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