脑外伤伴发精神障碍:( naowaishangbanfajingshenzhangai )

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简介：
脑外伤伴发精神障碍，属中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版04（ocmd一2）。是因颅脑直接或间接受外力作用后，引起脑震荡、脑挫伤、脑裂伤或颅内出血导致的精神障碍。精神症状包括颅脑外伤所致的意识障碍，颅脑外伤所致的精神病、颅脑外伤所致的遗忘综合征、人格改变、痴呆、神经症综合征及其他精神障碍。
病因：
1．直接的或间接的外界暴力造成的颅脑损伤它是造成精神障碍的主要原因，外界暴力作用于头部的强度、性质、作用方式，对颅脑损伤的部位、面积、损伤的严重程度与精神障碍的发生和形式有密切关系，而颅脑原有的器质性病变、个体神经类型、素质特质、外伤后的心理社会因素等，在疾病的发生、发展及预后中起着一定作用，尤其是心理社会因素在脑震荡综合征发生中起重要作用，已日受重视。
病理生理：
颅脑损伤致意识障碍的病理研究
（1）脑血管学说认为是一过性脑血液循环障碍和脑水肿，或因血管内壁肿胀，使血管内经阻塞，致意识障碍。
（2）细胞分子学者认为是脑细胞分子紊乱，致神经传导经路阻塞。
（3）细胞膜放电论者推测中枢神经细胞膜因脑外伤发生放电，招致神经组织兴奋性发生改变，从而出现生理和代谢紊乱。
（4）脑脊液冲击学说认为外伤致脑室系统急骤移动或形成的液波冲击脑塞壁，导致第三脑室、导水管和第囚脑室周围组织的损伤。
（5）神经元损伤学认为脑的中枢神经元受损，造成神经元的代谢障碍，神经元麻痹的多少，决定意识障碍的程度。
（6）颅脑外伤损伤了脑干时，中脑网状结构和丘脑、皮质之间存在的往通循回的神经联系道路被阻断，导致意识障碍，甚至长期昏迷状态。
（7）损伤使乙酰胆碱含量和血钾离子浓度增高，从而使突触传导经路的传导受阻，影响网状结构传递的神经冲动而出现意识障碍。
（8）巴甫洛夫的弥漫性超限抑制学说认为意识障碍是保护性抑制的结果。
总之，脑震荡的病理生理比较一致的见解是：脑震荡伴发的意识障碍是脑干网状结构损害的后果之一。严重的颅脑挫伤、脑裂伤均伴有脑震荡，脑震荡时意识障碍一般多立即发生，脑挫伤、脑裂伤时，由于继发性出血或出血区的扩大，可再度产生意识丧失。
诊断标准：
1.符合脑器质性精神障碍及有关各综合征的诊断标准。
2.有颅脑损伤伴有意识障碍的病史。
3.精神神经障碍出现在颅脑损伤之后，二者在病程和症状的严重程度上呈密切相关。
4.临床分型
（1）颅脑损伤所致急性精神障碍，以意识障碍为主，遗忘伴有情绪障碍。
（2）颅脑损伤所致慢性精神障碍：①颅脑损伤后痴呆。②颅脑损伤后精神病。③颅脑损伤后人格改变。④颅脑损伤后癫痫。⑤颅脑损伤后脑衰弱综合征。
5.神经系统症状：颅神经损害，癫痫样痉挛发作，锥体束征，锥体外系征。
6.脑脊液细胞学、脑电图、头颅平片及脑部ct等检查，可有阳性发现。
7.应排除颅脑损伤后硬膜下血肿，硬脑膜外血肿，脑动脉硬化症，颅内肿瘤等所致精神障碍。
诊断依据：
颅脑损伤引起或伴发的急性和慢性精神障碍的诊断问题，主要反映在如何区分脑震荡后综合征和神经症，以及如何判定一些慢性外伤性精神障碍中的器质性和非器质性成分。
1．根据明确的颅脑外伤病史，结合患者的外伤部位、性质、程度，意识障碍形式，昏迷持续的时间，以及神经精神系统的检查，在脑外伤基础上出现的急慢性精神障碍，诊断不难。
2．心理社会因素患者病前人格素质，对颅脑外伤后的精神症状有一定关系。应鉴别癔病与脑外伤后精神障碍和癔病合并存在的可能，（有的是功能性的，有的是功能性和器质性混合的），后者症状顽固，病情迁延，且可发展，可借助神经系统检查、x线平片、气脑及成像技术等检查鉴别。也应区别一些患者在颅脑外伤后发生的躁郁症、精神分裂症、脑动脉硬化性精神病及麻痹性痴呆等，脑外伤是此类疾病的诱因，根据脑外伤与产生精神症状的时间关系、临床特征及病理变化来鉴别。脑外伤所致的神经症综合征的临床表现与神经衰弱的症状极为相似，后者无外伤病史，而心理冲突是主因。
体征：
闭合性的原发性颅脑损伤引起的精神障碍很常见，发生迅速，症状也多样，开放性者由于合并感染、粘连、瘢痕形成及大脑器质性损害等，病程多迁延，故精神障碍与远期成慢性的关系密切。
1．颅脑外伤所致的意识障碍
（1）脑外伤所致的意识障碍：颅脑外伤较轻时，患者可有短暂的和轻度意识模糊或神志恍惚，患者即刻的时间和地点定向丧失，短期的领悟和思维活动困难，多数人经几秒至十几分钟即完全恢复。
（2）脑外伤严重时：可出现短时的意识丧失，并伴有脸色苍白、血压下降、脉缓弱、出冷汗等迷走神经兴奋现象，要经几分钟或半小时可清醒，醒后可对受伤时一刹那的情景及受伤前的一段时间内的情景发生顺行性遗忘，情绪激动，易兴奋，有的可出现不自主哭笑，有的可抑郁，呈恐惧，困惑或淡漠状，尚有躯体疲劳感，思考和判断迟钝或困难，有的患者可有懒散及性行为异常，持续1～2周后能完全消失。
（3）颅脑外伤性朦胧状态：在脑震荡及脑挫伤的患者中，有一部分患者在初期症状后，意识清晰度水平降低同时伴有意识范围的缩小、狭窄，定向为障碍，可有片断的幻觉和妄想。患者表现兴奋，行为异常，可自伤及伤人，呈发作性突然发生，突然中止，事后遗忘，持续数分至数小时。
（4）颅脑外伤谵妄：常在严重颅脑损伤情况下产生，患者的意识清晰度水平更低，定向力丧失，伴意识内容障碍、言语不连贯、兴奋冲动，出现错觉与视、触幻觉及片断妄想，因可怕幻党内容使患者企图躲藏、逃跑，可伤人及自伤，症状昼轻夜重，清醒后不能回忆，可持续1～2周。
（5）颅脑外伤性昏迷：严重的脑震荡和脑挫裂伤可立即昏迷，面色苍白，或发绀、脉缓慢，昏迷时间与外伤程度多范围有关，一般昏迷超过24小时，说明有严重的脑挫伤，严重的脑裂伤可产生稽延性昏迷，意识恢复中可表现意识模糊、混浊等过渡相，患者可兴奋不安，事后可记忆障碍，情感淡漠，精神活动迟钝，可持续数周或数月。
2．颅脑外伤所致的遗忘综合征
常见于急性严重的广泛性的颅脑损伤，且经较长时间的昏迷后，患者虽已恢复对外界的感知能力，但仍存在时间和地点的定向力的严重障碍。患者不知自己身处何处，常找不到自己的床位，近记忆损害显著，患者记不住刚才吃过什么，由于遗忘和认识能力困难，患者可对所遗忘的部分以虚构来填补，并对此虚构内容坚信不移，患者常表现欣快、得意，也易激惹。
3．颅脑外伤所致的精神病急性外伤伴意识障碍时可出现片断的、短暂的幻觉和妄想，伴随相应的情绪反应，随意识障碍消失而消失，在颅脑有严重挫、裂伤损时，器质性变化明显，在精神症状中，可有癫痫样发作、类精神分裂症样状态和抑郁状态，可出现关系妄想、被害妄想和幻觉等。
4．颅脑外伤所致人格改变多见于较严重的颅脑损害，尤其是长期谵妄状态及有脑器质性病变的患者，患者变得情绪不稳，自我控制能力减退，脾气怪僻，好争斗，易激惹，常有阵发性暴怒、冲动或攻击行为，动作幼稚，自私，丧失进取心，甚至以违法行为来满足自己的欲望，缺乏责任感，不易与人相处，与过去比若两人，并可与痴呆并存，外伤多为罹及额叶及颞叶。
5．颅脑外伤所致的痴呆少数严重的脑外伤患者，尤其是严重开放性颅脑外伤或外伤后遗忘症持续时间超过24小时者，表现记忆理解、判断分析、综合处理能力均明显减退，思维缓慢，情感贫乏，精神萎靡，生活不能自理，有时不自主哭笑，无故喊叫。
6．颅脑外伤性所致神经症综合征
多数颅脑外伤的急性期后或间歇一段时期后发生，表现为头痛、头晕，对光敏感，怕噪声，易疲劳，易激动，注意力涣散，记忆力减退，伴植物神经失调等症状。可持续数月，如伴有脑原及有外伤器质性改变，因心理社会因素及人格素质特点，患者病情可长期迁延不愈。
疗效评定标准：
1.治愈：精神症状和神经系统体征完全消失，恢复病前工作和生活能力。
2.好转：精神症状和神经系统体征部分改善，可基本料理生活。从事简单工作。
治疗：
急性期应注意减低颅压及脑水肿，严格卧床，昏迷状态时应保持合理体位，注意呼吸道畅通，防止肺炎，保持病房安静，避免噪音等。也应注意营养及水电解质平衡。
对急性期兴奋躁动患者，可给副醛或给小剂量奋乃静、氟哌啶醇等治疗，剂量宜小，严防诱发或加重意识障碍，禁用吗啡等麻醉剂。对脑外伤性痴呆和人格障碍者，可给促大脑营养代谢药（谷氨酸、γ－氨酪酸、维生素b6、维生素c、辅酶a、atp等）。人格改变应加强教育和训练。有兴奋不安时可给镇静剂或小剂量泰尔登25～100mg／日，舒心利0.1～0.6g／日等精神药物治疗，高压氧治疗脑外伤性精神障碍亦获良好效果，对类神经衰弱者应加强心理治疗，解除顾虑及紧张，树立信心。
护理：
对颅脑外伤急性期处于意识障碍时，尤其是昏迷状态的患者，应加强护理，保持一定体位，防止气管吸入性肺炎，及时翻身，防止褥疮。朦胧及谵妄状态患者应防自伤和伤人。由于脑外伤本身，或因伤后引起的各种心理社会因素带来工作、学习、经济、家庭等一系列问题，给患者会增加痛苦，影响疾病的预后，应给予及时的心理支持和辅导，有利疾病的康复。

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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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