脑损伤:( naosunshang )

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下面是关于脑损伤的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：

简介：
脑损伤是指暴力作用于头部所引起的各种脑伤害的总称。如同时还有颅（头皮、颅骨）损伤时称为颅脑损伤。脑损伤分闭合性与开放性两类。
病因：
1.闭合性脑损伤（closed brain injury）
常见于车祸、坠跌、工伤、斗殴等意外事故中。新生儿的脑损伤多发生于难产或手术产时。暴力作用的方式有直接的和间接的。直接作用见于：①运动着的物体撞击头部，如头部遭受棍棒打击或石块击中，脑损伤多见于打击点局部，称为加速性脑损伤。②运动着的头部撞到一静止的物体上，如坠落时头部着地，除撞击点可有脑损伤外．更多的损伤发生在撞击点的对冲部位，称为减速性脑损伤。③头部被挤压于两个以上不同方向的外力之间，如新生儿头部被狭窄的产道挤压所致的颅内损伤，称为头部挤压伤。暴力间接作用于头部见于：①坠落时两足或臀部着地，外力经脊柱传到颅底致颅底骨折与脑损伤。②外力作用于躯干，引起躯干的变速运动，由于头的惯性作用，使颅颈部发生过度伸屈如挥鞭样运动，称挥鞭性头部损伤，可引起高位脊髓与脑于损伤。③外力挤压胸腔，冲击上腔静脉，通过血流压力传至颅内外血管，引起脑及头面部弥散性点状出血，又称创伤性窒息。
2.开放性颅脑损伤（opened craniocerebral injury）
为头皮、颅骨、硬脑膜都有破裂，使脑组织与外界相通的脑损伤。有颅骨碎片、头发、帽片等异物存留脑内，为有污染的脑损伤。可分为火器伤与非火器伤两类。非火器伤指平时所见的刀戮、斧砍等伤。特点是头皮创缘整齐，颅骨呈条状缺损，局部脑皮质和白质被切断，脑血管断裂出血，但周围脑组织的损伤及水肿轻微，治愈后常遗有神经功能障碍。火器伤最多见的是战争中的枪弹及弹片伤。又可分为：①盲管伤，只有射入口，弹片或枪弹常停留于伤道的远端。②贯通伤，为枪弹所致，有射入口和射出口。射人口较小，有碎骨片分散于伤道的近段；射出口较大，碎骨片被带到颅外软组织内。③切线伤，为枪弹呈切线擦过头部，造成沟槽形创伤，脑膨出和癫痫的发生率较多。
病理生理：
暴力的作用可引起各种不同程度的脑原发性病变。如脑震荡、脑挫裂伤等，接着可相继出现脑水肿、颅内出血或血肿、颅内压增高等，从而引起一系列继发性病理改变，如脑疝形成、脑缺血性梗死、下丘脑及垂体柄的损害等，导致伤员在代谢、水、电解质平衡，内分泌，微循环及脑血流等病理生理方面的改变。
体征：
一、脑损伤的主要临床表现为意识障碍、头痛头晕、各种神经功能障碍（如瘫痪、失语、脑神经障碍、感觉障碍等）及生命体征（如体温、血压、呼吸、脉搏）的改变等。根据表现的轻重可将脑损伤分为轻、中、重、特重四级，其标准如下：①轻型（指单纯脑震荡，无或有颅骨骨折）。昏迷时间在1／2h以内；有轻度头痛、头晕等自觉症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变。②中型（指轻度脑挫伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血、无脑受压）。昏迷时间不超过12h；有轻度神经系统阳性体征；体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。③重型（主要指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿）。深昏迷或昏迷超过12h以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；有明显神经系统阳性体征；体温、呼吸、脉搏、血压有明显变化。④特重型伤后立即深昏迷，有去大脑强直，并有脑疝征象，双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱，或呼吸已濒于停止。
1.脑震荡（concussion of brain）
是一种轻型的脑损伤，表现为伤后短暂脑功能障碍而无确定器质改变。意识障碍能迅速自行恢复。清醒后可有反应迟钝、嗜睡、不能记忆伤时或伤前情况，称为逆行性遗忘。随意识好转、上述症状逐渐消失。但有不同程度的头痛、头晕，有时恶心、呕吐、失眠、耳鸣、畏光、心悸、烦躁。一般3—5d后逐渐恢复。神经系统无异常体征，脑脊液压力正常，少数可稍低或稍高，不含血。
2.脑挫裂伤（contusion of brain）
是脑的器质性损伤，发生在着力或对冲部位，伴有不同程度的脑水肿。损伤严重者可引起脑疝。主要临床表现为：①意识障碍的程度和持续时间均较脑震荡为甚。②头痛呕吐剧烈且持续时间较长。但如昏迷较深，可不出现呕吐。③单纯的脑挫裂伤多无瞳孔改变，仅在受伤的瞬间出现一侧或双侧瞳孔散大，很快恢复正常。当有严重蛛网膜下腔出血、脑室出血或脑桥损伤时可出现双侧瞳孔缩小。④损伤在重要功能区者，可出现单瘫、偏瘫、失语、局限性癫痫等神经功能障碍。⑤外伤性蛛网膜下腔出血表现剧烈头痛、烦躁、呕吐、项强与kernig征阳性等。⑥血压与脉搏在单纯脑挫裂时可有改变，但以后即恢复正常。如血压上升、脉缓表示颅内压增高，须排除颅内血肿或水肿。血压下降、脉搏细速等休克表现，提示头部损伤失血较多或身体其他部位有合并损伤，须及时检查处理。轻度脑挫伤时呼吸无大改变。严重者由于颅内压增高可出现呼吸深慢不规则．甚至停止。体温于初期常有轻微升高。临床疑为脑挫伤病例如发现脑脊液含血即可确定诊断，但仍需排除颅内血肿的可能。ct扫描对此有重大价值。
3.下丘脑损伤（injury of hypothalamas）
下丘脑位于第三脑室的底部和两侧，具有极为复杂而众多的功能，对内分泌、代谢、体温、睡眠、情绪、内脏功能等都起着调节作用。在颅底有广泛骨折及有明显的脑大块移动的情况下可使下丘脑损伤。其主要病变为挫裂伤及出血。临床表现有昏迷，高热或体温不升，循环、呼吸功能障碍，瞳孔异常，泌汗障碍，尿崩症，厌食或贪食，肥胖或消瘦，糖尿，生殖器官萎缩，色素分布异常，膀胱及直肠功能障碍，消化道出血及溃疡形成，水与盐的代谢紊乱及间脑发作等。
4.脑死亡（brain death）
为中枢神经组织的不可逆性损害，使脑的各种功能全部丧失，脑循环中断，自主呼吸完全停止。在人工呼吸器，静脉补液及升压药物的应用下，心脏仍能继续跳动。肝、肾等周围器官功能仍能保持良好达3—5d或更长时间。但因大脑细胞都已死亡故称为脑死亡。这是确定病人已经死亡的新的标准。脑死亡的宣布必须由临床医师特别是神经内、外科医师作出。其主要标准在临床方面：①深昏迷，无任何自主活动。②自动呼吸停止。③双侧瞳孔散大，光反射消失，眼球固定不动。④各种脑于反射如角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射、睫状脊髓反射、张口反射、头眼反射等均消失，压迫眶上神经无反应。⑤血压急剧下降，需赖升压药物维持。⑥脊髓反射如上下肢的腱反射、腹壁和跖反射有时仍可存在。以上情况经过6—12h观察和反覆检查，情况无变化者为脑死亡。仪器检查方面：①脑电图呈电静止状态，在6—12h内复查仍无改善。②脑多普勒超声图示脑血管搏动的回声波消失，呈一直线，重复检查亦同。③前庭功能试验反应消失。④体感脑诱发电位（sep）及脑干诱发电位（baep）消失。视觉诱发电位（vep）只能记录到视网膜电位但没有枕叶皮质的诱发电位。⑤脑血管造影时对比剂停留于颈内动脉，不能到达静脉和静脉窦，提示脑循环已停止。⑥在心电图检查下作阿托品试验，没有加速心跳反应，提示迷走神经背核的功能消失。
5.去大脑强直（decerebrate rigidity）
是脑干上段损害的一种临床表现。损伤位于抑制伸肌收缩的红核和促进伸肌收缩的前庭核之间，并累及双侧，致使前庭神经核及延髓网状结构失去大脑皮质与皮质下中枢的控制。病人的伸肌群有强直性收缩。头颈和躯于后伸，两上肢强直伸展内旋，两下肢亦强直性伸展，两足向网侧曲屈，病人常处于长期昏迷状态。
6.去皮质状态（decortication of brain）
是因颅内压增高或长时期休克使脑皮质缺血缺氧的结果。病人处于深昏迷，头转向一侧，两上肢曲屈，两下肢伸直内旋，两足跖屈。但脑干功能如角膜反射、听反射、吞咽反射等都存在。
二、开放性颅脑损伤（opened craniocerebral injury）
开放性脑损伤的临床特点有：①除少数直接损伤脑干或丘脑下部者外．发生意识障碍较闭合性脑损伤者为少。②急性期因出血较多，出现休克的机会较闭合性损伤者为多。③晚期出现继发性颅内感染的机会多。④出现颅内压增高症状时，早期多由于颅内血肿形成，晚期多由于继发感染所致。诊断开放性颅脑损伤不难，但除脑损伤外还需明确：①有无身体其他处的合并损伤。②有无颅内异物存留，确定其数量、性质及部位。③有无血肿或脓肿存在，并确定其具体部位。为此应作头颅ct扫描以了解创道的位置及判断脑水肿、出血及异物的位置。
治疗：
1.脑震荡（concussion of brain）
脑震荡者需卧床休息一周。不可过度使用脑力或阅读。如自觉良好可逐渐起床活动。同时加强对病人作病情解释，使病人建立康复的信心，注意体力活动锻炼与生活规律化。如有症状，可对症治疗，如口服泰必利、索密痛、地西泮（安定）等镇痛、镇静药物；有血管性头痛时给予调节血管运动的药物，如盐酸氟桂嗪、麦角胺、地巴唑等；有失眠、耳鸣、烦躁等神经功能失调者给予镇静剂和中药活血化瘀、镇静安神以及针灸、理疗。
2.脑挫裂伤（contusion of brain）
治疗依据损伤程度而不同，轻型脑挫裂伤与脑震荡基本相同，仅休养期需相应延长。中型脑挫裂伤需密切注意病情发展，警惕颅内血肿。昏迷或频繁呕吐者禁食。补液量日不超过1500ml。年老体衰或颅底骨折、鼻窦损伤者给予抗生素。剧烈头痛有蛛网膜下腔出血者，每日或隔日作腰椎穿刺．放出血性脑脊液，至液转清为止。重型脑挫裂伤除上述治疗外尚需：①保持呼吸道通畅。昏迷不深者采用头高15°卧位以利头部血液回流。深昏迷病人为防止吸入，最好采用侧、俯卧位，必要时行气管切开。②脱水疗法。轻度颅内压增高者给予高渗葡萄糖、氢氯噻嗪（双氢克尿塞）。严重脑水肿或脑疝形成者给予甘露醇、呋塞米（速尿）、尿素等强力脱水药。浓缩血浆可补充血浆蛋白且有脱水作用，但降低颅压作用不强，需配合其他药物使用。③冬眠低温疗法可降低脑代谢，防止脑缺氧，减缓脑水肿的发展，最好在脑水肿发生前使用。维持体温于32—34℃为宜，过低可致心室纤颤。为避免药物的呼吸抑制作用，可少用或不用哌替啶（杜冷丁）。疗程3一5d。复温后如症状恶化可重复使用。④肾上腺皮质激素可维护血脑屏障的正常调节能力，抑制肾上腺皮质的分泌作用，使醛固酮的分泌减少。并抑制抗利尿激素的代谢，对脑水肿有一定预防及治疗作用。⑤早期使用改善脑代谢药物对神经功能恢复有一定帮助。如三磷腺苷、辅酶a、细胞色素c、胞二磷胆碱等。⑥手术治疗，伤后再昏迷或昏迷逐渐加重者须及早进行头部ct扫描或钻颅探查。如能除外血肿，则应尽量吸除碎裂、坏死、已无生机的脑组织，同时进行单侧或双侧颞肌下或去骨瓣减压术，以免颅压继续升高引起脑疝而危及生命。
3.下丘脑损伤（injury of hypothalamas）
治疗采用冬眠低温及降低颅内压药物。此外应采用对症性治疗，例如用尿崩停治疗尿崩症，西咪替丁、奥美拉唑（洛赛克）治疗上消化道出血等。
4.脑死亡（brain death）
5.去大脑强直（decerebrate rigidity）
治疗除应用各种神经营养药物，给予各种听刺激以促进神经功能恢复外，尚需加强对并发症的预防与治疗，被动活动强直的肢体，保持肢体的正常姿势，预防挛缩畸形。
6.去皮质状态（decortication of brain）
若脑皮质的损害为可逆性的则经过一段细致的护理终于能逐渐恢复，否则可导致长期植物性生存。
二.开放性颅脑损伤（opened craniocerebral injury）
开放性颅脑损伤的救护主要在于控制伤口出血，以消毒敷料加压包扎伤口，防止污染，并尽快作清创手术。当有刀刃凶器刺人头部，切忌在现场将致伤物拔出，这可导致颅内大出血，促使病人迅速死亡。清创手术应尽可能彻底，清除血肿、碎烂脑组织、骨片和各种异物后再关闭创口，使有污染的开放性脑损伤变为一清洁的闭合性脑损伤，然后再按上述闭合性脑损伤的治疗原则进行治疗。

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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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