感染性心内膜炎:( ganranxingxinneimoyan )

别名：
瘀证
,
胸痹
,
发热
,
心悸
,
温病

下面是关于感染性心内膜炎的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：

简介：
感染性心内膜炎，是指因细菌、真菌和其它微生物（如柯萨奇病毒、立克次体等）直接感染而产生的心内膜、心瓣膜的急性、亚急性炎症病变。临床以发热、心脏杂音、栓塞现象，血培养阳性等为特点。临床分为急性和亚急性两种。
病因：
1、急性感受染性心内膜炎：致病菌主要为葡萄球菌，约占本病致病菌50％以上；溶血性链球菌、肺炎球菌、革兰阴性杆菌、真菌亦可致病。
2、亚急性感性心内膜炎：最常见的病原菌是草绿色链球菌，其次为金黄色和表皮葡萄球菌、肠 球菌、革兰阴性杆菌及真菌，立克次体及衣原体也可致病。
发病机理：
1、急性感染性心内膜炎的病人， 60％心脏原无异常，通常由机体其他部位或全身性感染时，如并发肺炎球菌脑膜炎、败血性血栓性静脉炎、甲组链球菌蜂窝织炎或葡萄球菌性脓疡， 病原直接侵犯心内膜所致。
2、亚急性感染性心内膜炎：病人多先有心瓣膜病或先天性心脏病。前者多为风心病，也可见于动脉粥样硬化、瓣膜 脱垂、肥厚型梗阻性心肌病等；后者以法乐四联症、室间隔小缺损、动脉导管未闭多见，次为二叶式主动脉瓣。心内异物如心脏手术缝线、补片、人工瓣膜、起搏器电极以及心内膜附 壁血栓，或心房粘液瘤均可成为感染处所。细菌多由口腔、泌尿生殖道或胃肠粘 膜或皮肤伤口侵入致菌血症，再引起心内膜炎。拔牙、导尿、内窥镜检术、刮宫，尤其是安置保留 尿管、漂浮微导管、静脉高营养疗法、腹膜或血液透析等均易致菌血症。骨髓炎、肺炎、肾盂肾炎亦可成为感染来源。在西方，药瘾者使用未经消毒注射用具是一重要致病途径。一般情况下，细菌进入血流后，由于机体防御机制作用而被消灭，但当心血管内膜存在病理损害或缺陷时，细菌即在损害部位粘着，继之有血小板和纤维蛋白附着。成为赘生物的基础，使细菌能够在局部滋长繁殖；当赘生物破裂时，细菌被释放进入血流。此外，细菌亦可经毛细血管到达心瓣膜，形成赘生物。心内膜的病变多发生于血液流速高、高压腔至低压腔以及压力较低区域，如左房室瓣返流的心房侧、主动脉瓣关闭不全的左心室侧、室间隔缺损的右心室侧等。
病理：
1、急性感染性心内膜炎病理改变的特点为赘生物大而脆，易脱落，栓塞发生早，皮肤粘膜病变多见，转移性脓肿及化脓性脑膜炎、肺炎较多见。本病瓣膜毁损严重，迅致穿孔、破裂，常引起腱索或乳头肌断裂及心肌脓肿，心力衰竭出现早而急。
2、亚急性感染性心内膜炎本病的基本病理改变为赘生物形成，多发生于主动脉瓣和左房室瓣，肺动脉瓣和右房室瓣甚为少见。赘生物系由细菌、纤维蛋白、红细胞、白细胞和血小板集聚构成，大小及形状不一，细菌多隐藏于其内层。赘生物的形成可使瓣膜产生溃疡或穿孔，腱索或乳头肌断裂。赘生物脆弱，易破碎及脱落，造成周围动脉栓塞。发生在瓣膜病的赘生物多在左心瓣膜上，故栓塞多发生于体循环，尤以在脾、肾和脑最为常见。发生在左至右分流的先天性心血管病者，赘生物可进入肺动脉，造成肺栓塞。动脉营养血管栓塞可使管壁削弱，形成微小的细菌性动脉瘤，常位于动脉分支处。本病的血管病变还有动脉炎，以毛细血管和小动脉的动脉炎为最常见。心肌有程度不一的病灶，肌纤维可呈退行性变化，通常力不同愈合阶段的小疤痕，偶尔出现心肌坏死或粟粒大小的脓肿。肾脏病理变化除梗死外，还有局灶性栓塞性肾小球肾炎和弥漫性肾小球肾炎。脾脏通常增大，梗死和脾周围炎常见。中枢神经系统最常见的病变为大脑栓塞和弥漫性脑膜脑炎。细菌性动脉瘤在颅内破裂时，常致蛛网膜下腔出血。
病理生理：
急性感染性心内膜炎50％以上为金色葡萄球菌感染，产生心瓣膜和腱索的急剧损害，迅速发展为急性充血性心力衰竭。
诊断标准：
见急性和亚急性心内膜炎的诊断标准。
诊断依据：
1．基本可以确定诊断的标准
（1）血培养阳性结果二次以上并伴有下列一项以上条件者：
①新出现的返流性杂音或原有的返流性杂音强度增加二级者，或杂音呈突变者；
②栓塞表现；
③皮肤、粘膜微栓塞或微血管炎表现；
④超声心动图发现心瓣膜上新团块回声或原有团块增大。
（2）血培养阴性但同时具备以下三项条件者：
①原因不明的持续发热一周以上；
②杂音发现同前；
③栓塞表现。
2. 拟诊标准
（1）血培养同一种细菌阳性结果二次以上并伴有下列一项以上条件者：
①停用抗生素后菌血症复发者；
②具有心瓣膜病、先天性心脏病或其他心血管易患因素（如动静脉瘘）者。 （2）人工心瓣膜替换术后血培养阳性伴原因不明发热者。
（3）血培养阴性但同时具备以下三项条件者：
①原因不明发热持续一周以上；
②具有心血管病成为易患因素者；
③栓塞表现或典型的皮肤、粘膜、眼底改变，如roth点、osler结或中心发白的出血点。
体征：
1. 急性感染性心内膜炎: 起病急骤，病程短，病情较重，常为全身感染的一部分,主要为败血症的症状，如高热、寒战、进行性贫血、肌肉关节疼痛、乏力、多汗等。此外可发生急性心力衰竭、器官栓塞及转移性脓肿，并出现相应的症状。 瓣膜受损或腱索断裂时，可短期内出现高调的杂音或心脏杂音迅速变化。手掌及足底常易出现栉斑样或小结节状出血点，无压痛，称詹恩威（janeway）结。部分病人眼底可见小出血区，中心呈圆形白点，称罗特（roth）点，此外，可有急性心力衰竭及器官栓塞的体征。病程短而急，如不积极治疗，多在6周内死亡。 
2．亚急性感染性心内膜炎  起病缓慢，发热，热型不规则，体温常在37.5～39℃之间，或伴畏寒、心悸、胸闷，气短、消瘦乏力，亦可有肌肉关节酸痛。心功能不全呈缓慢进展，后期可有器官栓塞症状出现。新出现病理性杂音，原有的病理性杂音强度增加二级以上或杂音的性质、强度突然改变，表明赘生物破裂或腱索、瓣膜破裂，心肌脓肿可致房室传导阻滞引起心律失常。浅表损害：如瘀点，多见于颈、胸、口腔及眼结合膜，其中心呈白或浅黄色；条纹状指甲下出血、杵状指趾；osler结，位于指趾末节腹面，足底或大小鱼际处，呈红色或紫红色，略高于皮面，有明显压痛；hneway：结，系位于手掌或足底的无痛性小结节。内脏损害：如roth点，系视网膜有中心灰白的絮状出血区；颅内如颅底菌性动脉瘤及弥漫性脑膜脑炎；肾脏病变如显微镜下血尿，局灶性肾炎及球性肾炎；心脏病变如心肌炎、化脓性心包炎及心肌脓肿。以上病变根据病理损害部位及程度，出现相应症状及体征。栓塞表现：多见于病程后期，甚至在体温已降至正常后；约1／3病人以栓塞为首发症状。脑栓塞，最多见，常发生于大脑中动脉，有偏瘫、失语等症状；肾栓塞引起腰痛、肉眼血尿；脾栓塞引起左上腹剧痛、压痛，随膈式呼吸及体位改变而加剧，有时可闻及脾区呼吸摩擦音；冠状动脉栓塞引起急性心肌梗死；肠系膜动脉栓塞引起急性腹痛、呕吐、血便或似肠梗阻症状；肢体动脉栓塞致肢体剧痛、苍白，温度降低，脉搏消失，以后发生干性坏疽；肺动脉栓塞可致急性右心衰竭或引起突然胸痛、气促、紫绀，或咯暗红色粘稠血痰。
电诊断：
心电图检查
新出现的房室阻滞、束支阻滞或室性早搏常提示心肌脓肿。
影响诊断：
1、超声心动图检查
m 型与实时二维图联合使用，可提高赘生物检出率。
2、放射性核素检查
镓心脏扫描及铊灌注技术有助于发现心肌脓肿。
实验室诊断：
90％以上的病人红细胞沉降率增快，免疫复合物试验阳性。部分病人血清c反应蛋白阳性，球蛋白增多，补体降低，类风湿因子滴度增高，核酸抗体试验阳性。浓缩静脉血检查，在吞噬细胞内可发现细菌。显微镜下血尿常见，1／3病人有肾功能不全。对疑有立克次体、衣原体、布氏杆菌及真菌感染者还可作血清抗体试验。
鉴别诊断：
1．风湿热  有风湿活动症状，心电图示p一r间期延长，抗溶血性链球菌抗体滴度增高。抗风湿治疗有效。
2．系统性红斑狼疮  常有颊面部蝶形红斑，白细胞计数减少，血液或骨髓液内可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血培养阴性，抗生素治疗无效，而糖皮质激素可使其缓解。
3．心房粘液瘤  可有发热、栓塞及心脏杂音，酷似感染性心内膜炎，唯血培养阴性，无脾肿大，超声心动图可显示肿瘤回声图像。
此外，尚需与伤寒、结核、上呼吸道感染等疾病相鉴别。
疗效评定标准：
见急性和亚急性心内膜炎的疗效标准。
预后：
急性感受染性心内膜炎的预后取决于治疗早晚、抗生素对原发感染细菌控制能力、感染病灶迁移范围、心脏瓣膜损伤程度和病人的抵抗力。
亚急性感染性心内膜炎的预后取决于原有心脏病的性质及严重程度，由于有效抗生素的应用，细菌感染性心内膜炎多可得到控制。
治疗：
1. 抗生素治疗
（1）一般原则：①应用要早，于24～48小时中采血培养3～5次后即可根据可能入侵途径选用抗生素，先按经验用量给药，三天后视病情作调整。②用杀菌药，并可长时间或大量使用而无严重毒性者，还可加用有协同作用的药物。③剂量要足，应取决于用试管法测定的药物敏感试验得出的最低抑菌浓度及用病人血清稀释8倍后仍具杀菌能力的最低杀菌浓度。④疗程要长，一般应为4～6周，有严重栓塞或转移性脓肿者疗程应延长，人工瓣心内膜炎者疗程应更长。
（2）药物选择：一般首选青霉素，本药毒性较小，属杀菌抗生素，剂量可适当调整，本病的大多数致病菌对其敏感，亦可根据药敏试验选用。
 ①致病菌未明：常用青霉素，480万～800万u／日，分3～4次静注，链霉素1g／日，肌肉注射。如用药后三天热不退者，青霉素可加至2000万～4000万u／日，静滴。②革兰阴性杆菌感染：主要根据药敏试验结果用药。常见有大肠杆菌、肺炎杆菌或变形杆菌感染，可选用氨苄青霉素每日6g，分次静注，加用卡那霉素每日1～1.5g，分次肌注，或庆大霉素每日3～5mg／kg，分次肌注或静滴。产碱杆菌选用链霉素或氯霉素2g／日静滴。厌氧杆菌可用林可霉素8g／日，或红霉素和氯霉素联合应用。③革兰阳性球菌感染：多见草绿色链球菌、肠球菌及葡萄球菌感染。均可选用青霉素，剂量为1000万～2000万u／日，分次静滴，链霉素或庆大霉素12万～24万u／日，静滴或肌注。肠球菌感染亦可用氨苄青霉素6～129静滴，或万古霉素2～3g,分次静注和链霉素或庆大霉素合用。④葡萄球菌耐药菌株：许多葡萄菌对青霉素耐药。对此可选用新型青霉素，如苯唑青霉素6～10g／日，或二氧萘青霉素8～12g/日，分次静注。亦可用先锋霉素Ⅴ号或先锋霉素Ⅵ号4～8g／日，分次静滴。⑤对青霉素反应或过敏者：选用万古霉素每日2～3g，分次静注，或先锋霉素、先锋必素、菌必治等治疗。⑥真菌和立克次体感染：前者选用二性霉素b，首剂为0.1mg／kg，逐步增量，最大不超过每日1mg／kg，总量2～3g，或与5－氟胞嘧啶联合应用，每日以50一150mg／kg，缓慢静滴。立克次体感染可用四环素2g／日，静滴，或0.5g 口服，每6小时1次，疗程6周。
2. 外科治疗  大部分病人经内科保守治疗后多可痊愈。部分病人因严重感染不能控制，需紧急切除病变瓣膜，安置人工瓣膜，清除脓肿和栓塞，修补缺损。对于难治心力衰竭、大赘生物、心肌或瓣膜脓肿、移植之异体瓣膜感染等，可作为手术指征；但目前手术死亡率仍较高，置换人工瓣膜后再次感染的危险性也很大。

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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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