肝豆状核变性:( gandouzhuanghebianxing )

肝豆状核变性症状_肝豆状核变性怎么治疗_吃什么药？-医学资源分享网

别名：
颤症
,
癫狂
,
黄疸
,
积聚
,
Wilson病
,
臌胀

下面是关于肝豆状核变性的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：

简介：
肝豆状核变性为常染色体隐性遗传性铜代谢障碍所引起的进行性疾病，铜沉积全身组织，尤以大脑的豆状核、肝脏以及肾脏、角膜中含铜量显著增高，故名肝豆状核变性。
病因：
本病属遗传性铜代谢异常，据最近利用拷贝探针对dan的遗传标记进行连锁分析研究初步证实，肝豆状核变性是在13号染色体长臂（13q14-21）这一区域内的遗传基因缺陷，后者引起肝脏内铜蓝蛋白合成障碍和铜离子向胆道排泄障碍，造成铜离子在体内的缓慢进行性沉着，影响各脏器尤其是大脑、肝脏、肾脏的功能，临床引起脑症状、肝症状等多种临床表现。
发病机理：
wd患者在肠道吸收铜较正常健康人增多；而在肝脏内合成铜蓝蛋白极少，大部分铜与白蛋白疏松结合，易沉着各脏器组织，尤其大量沉着于肝脏和脑组织内，扰乱了丙酮酸氧化酶、微粒体膜三磷酸腺苷酶等某些酶类的活力，促进肝细胞变性、坏死，继之广泛纤维化；铜在大脑皮质、基底节区、小脑齿状核、脑干红核等处广泛沉积，出现以锥体外系为核心的各种神经精神症状；铜沉积于骨膜，抑制酶系统和骨膜代谢，产生骨膜破坏；铜直接阻碍红细胞膜的三磷酸腺苷和己糖磷酸酶等红细胞解糖系酶的活性，导致溶血.
病理：
铜沉积于肾脏引起肾小管变性，出现氨基酸尿、蛋白尿等；铜沉积于角膜，发生kayser一fleischer环（k-f 角膜色素环）等。铜在肝脏沉积不断增高，以致多灶性肝细胞坏死，肝脏表面有大小不等的结节，酷似坏死后性肝硬变。光镜观察：肝组织内出现不规则岛状分布的铜颗粒沉着，肝细胞严重坏死、消失，肝小叶多灶性纤维化，血管周围淋巴细胞浸润。电镜下肝细胞浆内出现大而不规则、高电子密度的溶酶体，溶酶体内含有大小不一的致密颗粒及低密度脂滴，有界膜包绕，部分则界膜不清；线粒体多肿大，基质空泡化，嵴向紊乱或减少、消失。
早期wd患儿，脑表面外观无明显异常，5～10岁后，大脑半球显示不同程度萎缩。脑切面检查，纹状体体积萎缩最明显，呈暗灰色、灰黄色或棕灰色；上述变化亦可见于丘脑、杏仁核、红核、齿状核和橄榄核等。大脑和小脑半球的皮质和白质也可发生软化或空腔形成，皮质萎缩变薄，侧脑室及皿脑室常扩大。光镜观察：尾状核、壳核的大小神经细胞广泛减少，可见星形胶质细胞增生和肥大，且具有嗜酸、碱性染色的alzheimerⅠ型及Ⅱ型细胞；苍白球、丘脑和黑质网带也可见胞体肥大、胞浆丰富、呈泡沫的opalski细胞。
诊断标准：
肝豆状核变性诊断标准:
1.起病可为急性、亚急性或慢性，起始症状因人而异，多数患者先出现神经系统症状，少数患者先出现肝脏症状。
2.震颤多先开始于一个肢体，而后向其他三个肢体、躯干、头部扩延。
3.肌张力逐渐增高，表现为肌强直，初期多限于一侧肢体，而后扩延到四肢、躯干，面肌强直者呈“面具脸”。亦可见强哭、强笑，或出现扭转痉挛、手足徐动等症。
4.精神症状：表现为智能衰退、记忆力减退、注意力不能集中，重至痴呆，或表情淡漠，或出现幻觉等。
5.角膜色素环（k-f环）出现。
6.患者若有肝病症状，肝脏边缘可扪及质地坚硬，但无压痛。神经系统症状出现后肝脏则不能扪及，可为肝硬化萎缩，脾脏增大并可扪及。
7.由于钙磷代谢障碍，患者骨质疏松，易发生骨折。
8.实验室检查，尿铜量增高；血清总铜量和血清铜蓝蛋白量降低；血清铜氧化酶活性降低。
诊断依据：
1．主要疑诊对象
（1）具以下症状之一者：①青少年出现构语不能、流涎或震颤、舞蹈症等锥体外系症状：②原因不明的精神异常；③原因不明的急、慢性和暴发性肝炎、肝硬化、门脉高压等肝症状；④ct扫描在基底节（壳核、尾状核）显示对称性低密度影。
（2）同胞死于暴发性肝炎或已证实为wd者。
2．主要诊断条件
（1）k-f 角膜色素环。
（2）血清铜蓝蛋白＜1.4μmol／l或血清铜氧化酶＜0.2od。
（3）肝铜含量＞250μg（干重）。
凡有1项中临床表现之一者，均应进一步行裂隙灯检查有无k-f角膜色素环，以及铜代谢各项检查。如2项中具二条以上（含二条）阳性者，可以确诊为wd。
体征：
wd由于铜离子在全身各脏器沉积的先后顺序和损害程度不一。因此，不仅起病急缓迥异、临床症状体征也复杂多样，为便于临床诊断和鉴别诊断，将常见的不同临床表现归纳为以下数型。
（一）无症状型（症状前期型）
本型通常指5～10岁以前，患儿无明显症状，一般体检也无任何肝脏或神经体征。常可根据以下几点，获得诊断线索：①同胞中有确诊为肝豆状核变性的患者；②原因不明的黄疸或谷丙转氨酶（alt）转高；③血清铜蓝蛋白＜1.4μmol／l; ④裂隙灯检查发现有k-f角膜色素环。前二项均应怀疑本病可能，应进一步行铜代谢检查，后二项则基本可诊断为本病。安徽中医学院附属医院1976～1993年住院的494例中，10例（2.02％）为症状前期型，全部属先证者的同胞。
（二）临床表现型
1．脑型以锥体外系症状起病，或病程中以锥体外系症状为主要临床表现者，我院484例临床表现型中413例（85.23％）属脑型，其中以肝豆状核变性型和假性硬化型最常见。
（1）肝豆状核变性型：临床特点：①发病年龄较轻，大多于7～15岁起病；②缓慢进行性肌张力障碍为主征，患儿常以躯干为中轴向一侧扭转，四肢呈现不同程度肌僵直，较早出现四肢挛缩、畸形，晚期呈扭转痉挛状态；③肝脏损害较重，晚期往往发生中～高度腹水和严重肝功能损害；④震颤较轻。
（2）舞蹈一手足徐动型：多发于儿童，以挤眉、弄眼、扭鼻、咂嘴等脸部不自主运动，和四肢不规则舞动为特征。
（3）假性硬化型：临床特点为：①大多数于20～35岁始出现症状；②通常以震颤为主征，震颤幅度较大，可累及全身，而以四肢最多见，震颤多为姿位性震颤，也常并有意向性震颤和静止性震颤；③肝症状与肌张力障碍都较轻，一般达末期才出现明显肝脏损害症状。
（4）精神障碍型：主要表现为狂躁或抑郁，有丰富的幻觉及妄想，常有拒食、毁物、自伤、伤人等行为。
2．内脏型与脑内脏混合型
（1）腹型肝豆状核变性：本型以肝症状发病，症状急剧加重，通常出现重度黄疸、高度腹水和严重肝功能损害，常在脑症状尚未出现之前，于起病后2～4周内死于急性肝功能衰竭，常易误诊为暴发性肝炎。
（2）肝型与肝脑型：隐袭起病，表现为食欲不振，轻-中度黄疸、腹水、脾肿大等，病程进展缓慢，故称肝型。多数患者在肝症状加重过程中渐渐出现脑症状，后者称肝脑型。
3. 其他类型其他尚有：少数患儿以佝偻病样骨骼改变和肌无力、肌萎缩等肌病样症状为主要症状，称骨-肌型；以下肢浮肿，尿蛋白增多为首发症状，而无神经症状及肝症状者称肾型；以缓慢进行性痉挛性截瘫为特征者，称脊髓型。
影响诊断：
1．骨关节x线检查约80％以上的wd患者x线检查可发现骨关节下列异常表现：①骨质疏松见于各年龄组的wd；②骨质软化（佝偻病）仅见于儿童期wd；③骨质碎裂、腕骨棱角状、掌指骨骨端变方和韧带肌腱过早钙（骨）化，这些改变是中青年起病的wd患者的特殊改变，对本病的辅助诊断，具有一定价值。
2．颅脑ct扫描wd的颅脑ct主要异常所见：①基底节区对称性低密度影和大脑其他部位的低密度影或（及）基底节区钙化；②大脑、小脑、脑干萎缩；③额叶大片软化灶。其中以①、②多见。
3．磁共振成像（mri）应用低磁场mri测检wd异常率约90％，高磁场检查的异常率达100％。主要异常所见有：①壳核、尾状核、丘脑及小脑、脑干于t2加权高信号；②大脑于t2加权见局灶性高信号；③局灶性或弥漫性脑萎缩。
4. 肝脏声像图检查肝脏b超声像图所见分为四型：①光点闪烁型示包膜光滑；肝实质见光点增多、增粗、增强，边界清楚，亮度硬性感强，光点散在分布于黑色灰阶的背景中，为脑型或早期无症状阶段的表现。②岩层征型示肝包膜光滑；肝实质可见宽窄不一。强弱相间的条索状光带回声，呈分层状。为wd于肝硬变前期慢性活动阶段的表现，③树枝状光带型示肝包膜不光滑，增粗增强的光点沿门脉及其分支分布，构成树枝状光带回声，图中心部回声增强，边缘部回声减弱，于“树枝”末梢区呈网络状回声。常见于伴有门脉高压的wd患者。④结节型示肝包膜呈锯齿状；肝实质由颗粒状结节强回声构成，结节大小相近（1～5mm），呈弥漫性分布，辉度的硬性感增强，边缘清楚，见于已达肝硬变期的wd患者。
实验室诊断：
（一）铜代谢测检
1．血清铜蓝蛋白正常值为2.6±1.0μmol／l，wd患者＜ 1.41μmol／l; 铜氧化酶正常值为0.26～0.59od，wd患者＜0.2od。
2. 血清铜正常值男性为16. 8±2.86μmol／l，女性为18.53±3.99μmol／l; wd患者＜14.0μmol／l。
3.24小时尿铜总排泄量健康人＜0.63μmol／24小时，wd患者＞1.56μmol／24小时。
4．肝活检的肝组织含铜量正常值为16～78μg/g（干重），wd患者为110～2272μg/g（干重）。
（二）脑诱发电位检查
1．脑干听觉诱发电位（baep）绝大多数wd患者具有下列一项或多项改变：①Ⅱ、Ⅴ波波型分化不良；②Ⅲ、Ⅴ波潜伏期延长；③Ⅰ～Ⅲ或Ⅱ～Ⅲ、Ⅰ～Ⅴ或Ⅱ～Ⅴ、Ⅲ～Ⅴ波峰间期延长；④峰间期Ⅲ～Ⅴ／Ⅰ～Ⅲ比值＞1；⑤相对波幅Ⅴ／Ⅰ＜0.5。
2．视觉诱发电位（vep）wd患者的图形反转刺激vep（prvep）异常率为17％～75％不等，主要表现p100 波潜伏期延长。
3．体感诱发电位（sep）各家报告wd的sep异常率17％～100％不等，主要表现有：①腋正中神经sep的n20波潜伏期延长，n9-n13、n13－n30、n9一n20、n9－n25波峰间期延长；②踝胫神经sep的n22－p40波峰间期延长。
4．p300事件相关诱发电位wd患者主要异常表现为：①n1、p2、n2、p3、n3各波潜伏期延长，波幅降低；②p2－n2－p3波融合成p300波不出现；③视动反应时（rt）延长，其程度大于相应p300波潜伏期延长时间。
鉴别诊断：
1． 无症状型wd与wd先证者的同胞（杂合子）鉴别wd先证者的同胞中，可能存在着wd患者，wd杂合子或正常健康者，必须予以区别，目前采用dna多位点限制性片断长度多态性（rflp）连续分析技术，能在wd先证者的同胞中可靠地筛选出无症状型wd（wd纯合子）、肯定携带者（wd杂合子）及正常健康者（正常纯合子）。
2．肝型wd与慢性活动性肝炎鉴别慢性肝炎是指病毒、药物等原因引起的慢性肝脏炎症，它分为慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎（cah）类，前者大多非进行性，临床呈良胜经过，故与肝型wd持续进行的病程不同；乙肝性慢性活动性肝炎以慢性进行和反复复发为特征，故需与肝型wd区别。
3．假性硬化型wd与震颤麻痹鉴别一般震颤麻痹大多于中年后起病，震颤呈典型静止性震颤，且极少累及头和躯干等部位，与wd不难区别，对怀疑病例，裂隙灯有无k-f角膜色素环及铜代谢测定有无异常，便可进一步确定。
4．其他此外，舞蹈一手足徐动型wd需与小舞蹈病鉴别；肝型wd尚需与慢性胆汁郁滞综合征及门脉性肝硬化鉴别，一般裂隙灯检查角膜k-f色素环及血清铜氧化酶、铜蓝蛋白检测，不难诊断。
疗效评定标准：
1. 肢体震颤消失，言语清楚。
2. 角膜色素环消失。
3. 血清铜、尿铜基本恢复正常。
4. 肝功能恢复正常或接近正常。
痊愈：具备以上4条。显效：具备1、3条。
好转：具备2、3条。
预后：
本病除少数患儿出现酷似暴发性肝炎的临床表现，于短期内死亡外，其自然病程大多呈缓慢进行性经过，约于起病后4～5年死于肝功能衰竭。能生存10年以上者，极少见，故预后不良。但在驱铜疗法进步的今天，绝大部分早～中期患者通过系统的中西医结合治疗，往往能获得与正常健康人相似的工作、学习和寿命。
治疗：
1．d-青霉胺（pa）pa具有服用方便，尿排铜量较高等优点。常用量每日为20～30mg／kg。轻症患者可采用服10天停10天的间歇疗法；中、重症患者，应持续服药6个月至1年，待症状基本缓解后，改为间歇疗法。pa副反应较多。早期副反应有：发热、皮疹、白细胞及血小板减少等过敏反应；食欲不振、恶心、呕吐等消化道反应。晚期副反应有粒细胞缺乏症、再生不良性贫血或溶血性贫血等骨髓功能障碍；诱发系统性红斑狼疮、重症肌无力、肾炎-肺出血综合征等免疫系统疾病。
2.二巯基丁二酸（dmsa）及二巯基丁二酸钠（nadms）具有确切的尿排铜和胆汁排铜效果。用量：nadms 1.0g用5％葡萄糖溶液稀释成2.5％～5％溶液缓慢静脉注射，第1天每6小时一次，第2天每8小时一次，第3～6天每日2次，6天为一疗程，停药间歇2天，重复下一个疗程，一般应用6～8个疗程，然后改为dmsa口服维持，后者常用量为：成人1.5～2g／日，儿童0.5～1.0g／日。副反应：早期常见口内一过性蒜臭味、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等胃肠道反应；少数患者出现发热、皮疹等副反应，皮肤、粘膜出血尤其鼻出血是常见副反应，主要与nadms引起血小板减少有关，通常予止血剂及鼻腔或后鼻腔凡士林纱布填塞，大多得到良好控制；严重者给予小剂量输入新鲜血或血小板，短期内出血停止。
3.二巯基内磺酸钠（dmps）50、60年代少数文献报告短期用于少数wd患者，未取得明显疗效。近年，作者等对31例wd静脉注射dmps80天，有效率达83.9％，尿排铜量较疗前增加4～9倍。用量为5mg／kg·次，第1天每6小时一次，第2天每8小时一次，第3～6天为每日2次，6天为一疗程，停药间歇2天，重复下个疗程，一般应用10个疗程，然后改为dmsa口服维持，副反应有一过性头痛、乏力、皮疹等，少数发生白细胞减少。
4．锌剂常用硫酸锌200～300mg每日3次，或葡萄糖酸锌0.56g每日3次，均使尿排铜轻度增高。一般采用饭前服，且不宜与其他琉基络合剂同时服，以免影响疗效。锌剂副反应较少，少数病人服药后可有轻度恶心，呕吐。腹痛。腹泻等副反应，葡萄糖酸锌较硫酸锌副反应更轻，锌剂排铜量较差。

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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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