肠结核:( changjiehe )

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别名：
泄泻

下面是关于肠结核的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：

简介：
肠结核是由结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，通常继发于肠外结核灶，特别是排菌性肺结核，少数原发于肠道，称为原发性肠结核。
病因：
1．肠源性这是结核杆菌侵犯肠道的主要途径。排菌的肺结核患者经常吞咽含有结核杆菌的痰液就有可能使肠道感染结核菌，引发肠结核。当结核杆菌被吞进胃后，大多数不被胃酸所灭活，由于胃粘膜屏障作用、胃壁缺乏淋巴滤泡及排空较快等因素，胃结核很少。结核菌到达肠道，定居于粘膜腺体的深部而致病。好发部位依次为回盲部、升结肠、回肠、空肠、阑尾、横结肠、降结肠、十二指肠、乙状结肠和直肠。其中侵犯回盲部占80％～90％，其原因可能是肠内容物在通过回盲瓣之前，由于生理性潴留作用，停留时间较长，使结核菌与该处肠粘膜接触的时间较长，以及该部位淋巴组织丰富，容易使结核菌生长所致。2．血源性肠外结核病变经血行播散侵犯肠道。如粟粒性肺结核通过血行播散至肠道，肠结核常是全身感染的一部分。3．直接蔓延邻近器官有结核病，如盆腔结核或腹膜结核，可以直接蔓延至肠道。
人群：
发病年龄以中青年居多，一般女与男之比为2～3：1。
发病机理：
本病一般由人型结核杆菌引起。如饮用未经彻底灭菌的牛奶或乳制品，则可感染牛型结核杆菌而致病，但在中国少见。开放性肺结核患者常吞入含有结核杆菌的痰液，或与开放性肺结核患者经常共餐而忽视食具的消毒隔离，不断摄入结核杆菌而致病。结核杆菌具有脂质外膜，可不被胃酸杀灭，进入肠道后特别易侵犯回盲部，因为：①肠内容物在回盲部已成均匀食糜，内含结核杆菌可与肠粘膜充分接触。②基于回盲部的生理性储留作用，加之结肠近段的反蠕动，使肠内容物在该处逗留较久，结核杆菌与回、盲肠粘膜接触时间亦较长，增加了该处的感染机会。③回盲部有丰富的淋巴组织，易受结核杆菌侵犯。此外，结核杆菌可由血行播散引起肠结核，如粟粒性结核常伴肠结核，或由血行播散到达肝脏，再经胆汁进入肠道而发生肠结核。也可由腹内结核病灶如结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等直接蔓延引起。结核病的发生是人体和结核杆菌相互作用的结果。只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较大，机体免疫异常及肠功能素乱等引起局部抵抗力削弱时，才发生肠结核。回盲部肠结核，约占肠道结核的60％一80％。其他依次见于升结肠、回肠、空肠、横结肠、降结肠、十二指肠、乙状结肠等处。阑尾结核或回盲部结核累及阑尾者并不少见。偶见于直肠，多发生于病变严重而广泛时，罕见于胃。
病理：
依据大体标本形态学表现分为溃疡型、增殖型和混合型三种。以上形态学的改变，取决于病人机体免疫力和结核菌侵入的数量和毒力。机体免疫力高、菌量少又致病力低，则表现为增殖型，反之则为溃疡型。1．溃疡型当结核菌到达肠粘膜层以后，巨噬细胞将病原菌带至粘膜下层，侵犯肠壁的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡，形成特异性结核小结节。由于病变组织发生闭塞性动脉内膜炎，局部供血减少，使结节中心发生干酪性坏死，肠粘膜表面亦坏死脱落形成小溃疡，逐渐融合增大，深浅不一，深者可达肌层或浆膜层，并可累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起结核性腹膜炎或肠系膜淋巴结结核。由于肠结核性溃疡形成缓慢，常与周围组织粘连，因此很少发生急性肠穿孔。组织严重破坏后，引起纤维组织增生与疤痕组织形成，从而引起不同程度的肠腔狭窄。但引起肠梗阻者较少见。2. 增殖型粘膜层常有小溃疡，粘膜下层及浆膜层有大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，使肠腔增厚与变硬，肠腔狭窄而导致肠梗阻。3. 混合型肠粘膜不仅有溃疡，也有结核性肉芽肿及疤痕形成，故增殖性狭窄和疤痕性环形狭窄同时存在。
诊断标准：
肠结核诊断标准:
1.可有肺结核或其他部位结核病史，或有与结核病患者接触史。
2.发病缓慢，有腹痛、腹泻、腹泻与便秘交替、发热、盗汗、乏力、消瘦等；可有右下腹为主的压痛，部分病人可触及包块或有不完全肠梗阻等表现。
3.大便浓缩可找到结核杆菌，动物接种阳性，血沉加快，ot试验强阳性。
4.内镜检查：病变局部充血、水肿，可有溃疡、增生组织或狭窄。活检可确诊。
5.x线钡剂或气钡灌肠检查：溃疡型肠结核可见病变肠段激惹、“跳跃征”、粘膜皱襞粗乱、肠壁轮廓不清；增生型肠结核可见肠段收缩、变形、钡剂充盈缺损，粘膜皱襞紊乱、肠壁僵硬、狭窄、结肠袋消失等。结合临床可作诊断参考。
6.正规抗结核治疗有明显疗效。
诊断依据：
只要符合以下任何1条，都可确诊为肠结核。
1．肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪坏死性肉芽肿。
2．病变组织的病理切片找到结核菌。
3．从病变处取材培养结核菌结果阳性。
4．从病变处取材做动物接种有结核改变。
体征：
肠结核大多起病缓慢，早期症状不明显，容易被忽视，临床以腹痛、腹泄、腹块为主要表现。（一）症状1．腹痛大多数病人有慢性腹痛，疼痛部位与病变位置有关，由于回盲部结核最多发，腹痛亦多在右下腹，少数在脐周或全腹。疼痛性质一般为隐痛，有时可绞痛，合并肠梗阻或急性肠穿孔时腹痛会突然加剧。进食会诱发或加重疼痛，而腹泻或呕吐后疼痛可暂时缓解。2．腹泻和便秘由于肠道的炎症和溃疡使肠蠕动加速、肠排空过快，因而引起腹泻，大便呈稀水状或糊状，左半结肠受累时会有脓血便。若直肠未受累则无里急后重感。增殖性肠结核常以便秘为主要表现。3．腹块腹块多位于右下腹，较深，相对固定，质地偏硬，表面不平，有压痛。其病理改变主要是结核性肉芽肿、纤维组织或病变增厚的肠襻与周围组织粘连、肿大的肠系膜淋巴结等组成。4．全身症状可有结核毒血症表现，如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振等。消化道症状可有恶心、呕吐、腹胀。如果同时有肠外结核可有相应症状。（二）体征无肠穿孔、肠梗阻或伴有腹膜结核或增殖性肠结核者，可有右下腹部及脐周压痛，一般无其他特殊体征。
影响诊断：
x线检查x线钡餐造影和钡灌肠检查对肠结核的诊断有很高价值，但肠梗阻时应慎重，肠结核的x线表现主要是肠粘膜皱囊粗乱、增厚，溃疡形成。有时病变肠段的钡剂排空过快，显示充盈不良，呈激惹状态，而两端的肠腔有钡剂充盈，称stierlin征。还可有肠腔狭窄、肠管僵硬、以及假息肉征象；腹平片有腹腔淋巴结钙化或胸片有肺结核病灶对肠结核的诊断有帮助。
实验室诊断：
结核菌素试验:旧结核菌素效价低，近年已被纯结核菌素所代替。纯结核菌素是从结核菌培养液中提纯的纯结核蛋白，用该蛋白的衍生物做皮内试验称作ppd（pureproteinderivative）试验。若呈强阳性则提示体内有结核菌感染。基因诊断及其他新技术聚合酶链反应（polymerasechainreaction，pcr）是一种体外基因扩增技术，可检出极微量的微生物核酸，为结核病原学的快速、敏感、特异诊断开辟了新的途径。但因污染可产生假阳性；此外，结核硬脂酸检测据称敏感性高，假阳性少，但开展不多。结肠镜检查纤维结肠镜和电子结肠镜可以对全结肠及回肠未段进行直观检查，对肠结核的诊断及鉴别诊断极有意义。内镜下可见肠粘膜充血、水肿，环形溃疡，溃疡边缘呈鼠咬状，炎性息肉，肠腔可狭窄，如果活检找到干酪坏死性肉芽肿或结核菌，则可确诊。腹腔镜检查对腹腔无广泛粘连，而诊断又十分困难的病例，可以考虑做腹腔镜检查，病变肠段浆膜面可有灰白色小结节，活检有典型的结核改变。
粪便：
溃疡性肠结核的粪便多为糊状，不含粘液和脓血，常规镜检可见少量脓细胞和红细胞。无论用粪便浓缩法找抗酸杆菌还是粪便结核菌培养，阳性率均不高；如果在排菌性肺结核患者的粪便中找到结核菌，不能排除吞咽带结核菌痰液所致。
鉴别诊断：
1．crohn病本病与肠结核的临床表现和病理都十分相似，但以下几点有助鉴别：（1）肠结核常伴随其他器官结核，妇女常有闭经；（2）肠结核并发肠瘘、出血、肠壁或器官脓肿的机会比crohn病少；（3）x线检查结核造成的肠道缩短比crohn病更明显，病变单纯累及回肠多见于crohn病，而仅累及盲肠则多考虑为结核；（4）结肠镜检查肠结核的溃疡常呈环形，而crohn病的溃疡多为纵形，裂隙状溃疡和铺路石征多见于crohn病；（5）组织学：肠结核可在肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪坏死或结核菌，而crohnb病则否；（6）抗结核治疗肠结核有效，而crohn病效差；（7）肠结核手术切除病变后的复发率比crohn病低。
2．结肠癌发病年龄多在40岁以上，无肠外结核。病程呈进行性发展，腹块表面呈结节感，质地坚硬，常有压痛，x线检查病变范围局限，肠梗阻更常见，结肠镜检查并活检是明确诊断的关键。
3．其他肠结核还应与下列疾病鉴别：阿米巴肠病、肠血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、肠恶性淋巴瘤、非典型分枝杆菌病、性病性淋巴肉芽肿等。
疗效评定标准：
1.治愈：症状、体征消失，血沉正常，大便细菌学检查阴性，内镜检查正常。2.好转：症状、体征显著改善，血沉接近正常，内镜或x线钡剂检查明显好转。
预后：
肠结核如能及早作出诊断，并得到有效的抗结核药物治疗，一般预后较好。
并发症：
（1）肠梗阻是肠结核最常见的并发症，一般为慢性不完全性肠梗阻，完全性肠梗阻少见。
（2）肠穿孔发生率为1％～10％。多数为慢性穿孔，在腹腔形成局限性脓肿，一般见于右下腹。少数有严重溃疡型结核或完全性肠梗阻的近端肠段可以发生急性穿孔。
（3）瘘管形成肠结核的慢性穿孔可发生在肠与肠之间或肠与脏器之间，形成瘘管，很难自愈，会导致严重的营养不良。
治疗：
1．休息与营养:结核病的休息和营养是十分重要的，不可忽视。有结核毒性症状者应卧床休息。消瘦，营养不良和因胃肠道症状影响进食者可予完全肠外营养，适当补充维生素a、d和钙剂。
2．抗结核治疗:用药量要充足，疗程相对较长，开始阶段可用3种药物联合治疗；常用异烟肼300mg／日，利福平450～600mg／日，链霉素肌注0.75g／日，或用乙氨丁醇750mg／日，近年有人主张用吡嗪酰胺。
3．对症治疗:并发不完全肠梗阻者须进行胃肠减压和静脉补液；如有失水、电解质与酸碱平衡失常者，常须静脉输注葡萄糖、生理盐水等晶体溶液以纠正。
4．手术治疗:发生严重并发症如完全性肠梗阻、急性穿孔、大出血、肠瘘形成等，应考虑手术治疗。
中西医结合：
抗结核治疗对于肠结核的治疗是非常重要和必不可少的，须全程足量。中药辨证论治方药在减轻症状、增强体质方面有很好的效果，不可忽视。二者有机的结合起来，才是最佳方案。当发生严重并发症时，应及时手术治疗。

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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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