尚德俊简介 尚德俊医生/药师详细介绍

(一）重视从临床症状和体征诊断周围血管疾病

临床诊断周围血管疾病的过程，也是鉴别诊断的过程。由于现代科学技术的飞速发展，虽然血管造影、无创伤性血管检查等的普及应用，提高了周围血管疾病诊断水平。但详细询问病史和认真体格检查，了解发病因素、发病规律和疾病特点，从临床症状和体征来诊断周围血管疾病，至今仍是不可忽视的最重要的诊断方法。临床上，对周围血管疾病的诊断应着重注意了解以下几点:

1、肢体温度和颜色变化

肢体发凉、怕冷，皮温降低，失去应有的耐寒能力，呈苍白、潮红、紫钳，这是慢性肢体动脉闭塞性疾病——血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉粥样硬化症、大动脉炎、糖尿病血管病变等，发生肢体动脉狭窄或闭塞而引起血液循环障碍所致。雷诺氏征表现为间歇性发作两手对称性苍白——青紫——潮红三个阶段的皮色改变（先上肢而后下肢发病），伴有手指或足趾发凉、怕冷、疼痛，发作过后症状消失而恢复正常。如遇寒冷，肢体发凉、怕冷加重，冰凉、呈苍白色，为寒瘀证，表明肢体动脉供血不足，血流量很低，宜用温通活血法治疗。肢体发凉、怕冷，持续性紫绀或肢端出现瘀斑、瘀点，皮肤、趾（指）甲营养障碍改变，为慢性血瘀重症，宜用活血破瘀法治疗。

2、肢体疼痛

血栓闭塞性脉管炎绝大多数为青壮年男性（年龄在40岁以下），发病开始多为单纯下肢，以后渐次累及其他肢体（先下肢而后上肢发病），出现胀痛、麻痛或痉挛性疼痛，静息痛很剧烈。闭塞性动脉粥样硬化症多发生在中、老年人（年龄在40岁以上），为全身性动脉粥样硬化在肢体局部的表现，多为四肢发病，两下肢为重，出现麻木、胀痛，疼痛一般较轻，可以忍受。大动脉炎多发生于青少年女性，主要是肢体酸软无力，发凉、怕冷，胀痛很轻。而红斑性肢痛症，为两足或两手阵发烧灼剧痛，皮肤发红、灼热，皮肤温度增高（瘀热证）临床上，慢性肢体动脉闭塞性疾病，患者趾(指)和足部出现固定性持续性剧烈疼痛（慢性血瘀重症）常是发生溃烂的先兆，应加以注意和积极中西医结合治疗。突然发生肢体剧烈疼痛主要应考虑二方面情况:(1)同时伴有肢体厥冷，皮肤苍白和紫斑，感觉丧失，活动障碍，则为急性肢体动脉栓塞或急性肢体动脉血栓形成（急性动脉血瘀证）。（2）同时伴有肢体广泛性肿胀，浅静脉和毛细血管扩张，则为急性下肢深静脉血栓形成（急性静脉血瘀症）。

3、间歇性跛行

慢性下肢动脉闭塞性疾病，有70%患者常常以间歇性跛行为其主要表现，或以间歇性跛行为首次出现症状，表明下肢存在缺血，有血液循环障碍。因此，了解间歇性跛行，对临床诊断、判断肢体的缺血程度，以及判定疗效，均有重要意义。间歇性跛行表现:当患者行走一段路程后，在小腿（腓肠肌）和足掌部发生胀麻、酸痛或抽痛，被迫稍停顿或休息2-5分钟，则状迅速缓解消失，如再行走患肢仍出现同样症状。间歇性跛行时间、距离越短，说明想肢缺血越严重。严重下肢缺血，肢体明显发凉、怕冷，呈苍白色或紫钳，出现营养障碍改变，则间歇性跛行疼痛加重，患者仅能行走50-l00米。临床上，应注意其他下肢疼痛疾病（非缺血性疾病）与间歇性跛行相鉴别。

4、肢体肿胀

肢体肿胀主要为下肢静脉血液回流障碍、下肢静脉血液倒流和淋巴回流障碍所引起。突然整个下肢广泛性明显肿胀（多发于左下肢），同时髂腰部和股三角区胀痛、坠痛，是髂股静脉血栓形成。当血栓向上发展延伸出现两下肢明显肿胀，或先后发生两下肢肿胀者，应考虑下腔静脉梗阻或两侧髂股静脉血栓形成。小腿明显肿胀，胀痛，压痛。为小腿深静脉血栓形成或小腿肌肉静脉丛血栓形成。如延误诊断和治疗，血栓从小腿向大腿继续伸延扩展，发生髂股静脉血栓形成。应特别注意的是，急性下肢深静脉血栓形成，可以引起肢体动脉痉挛，发生股青肿（急性血瘀重症），严重肢体肿胀，剧烈胀痛，紫绀，发凉，患肢动脉搏动减弱或消失，可发生肢体坏疽。根据肢体肿胀的范围和程度，可判断下肢深静脉血栓形成的部位。下肢浅静脉曲张。而伴有肢体肿胀，或单纯肢体肿胀，走路时出现下肢疲累感，应考虑下肢深静脉瓣膜功能不全。病程较长的下肢深静脉血栓形成和下肢深静脉瓣膜功能不全，由于累及淋巴系统，可以同时并发淋巴水肿。下肢丹毒，常由于下肢静脉瘀滞、足癣和下肢感染所引起。首先全身寒战、高热，足部、小腿大片状红斑，发红肿胀，灼热疼痛，可迅速向周围扩散（急性瘀热证）。由于反复发作，下肢淋巴管受累发生阻塞，引起淋巴水肿，最后形成象皮肿（慢性血瘀症）。临床诊断有困难应进行下肢静脉造影、超声多普勒检查等，以明确诊断。

5、下肢浅静脉曲张

下肢浅静脉曲张临床上最常见，是许多下肢静脉疾病的共同临床表现:（1）下肢静脉血液倒流性疾病:下肢深静脉瓣膜功能不全、单纯性下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成综合征（再通期）等；（2）下肢静脉血液回流障碍性疾病:下肢深静脉血栓形成（闭塞期）、下腔静脉梗阻、布一加氏综合征、下肢静脉畸形骨肥大综合征（K—T氏病）、髂股静脉受压综合征等。临床上，对下肢浅静脉曲张患者，应想到这些下肢静脉疾病，进行诊断和鉴别诊断。单纯下肢静脉曲张:下肢前内侧的浅静脉曲张，上行至股内侧，在卵园窝处与股静脉汇合，为大隐静脉曲张；小腿后外侧浅静脉曲张，向上行进入腘静脉，为小隐静脉曲张。单纯性大隐静脉脉、小隐静脉曲张，可以全无症状，或仅有下肢沉重感、疲累感等，一般没有下肢肿胀。下肢静脉曲张比较明显，或伴有下肢肿胀者，大多数同时存在下肢深静脉瓣膜功能不全或下肢深静脉血栓形成。两下肢浅静脉曲张，肢体肿胀，同时有阴都、下腹部、髋部浅静脉扩张、曲张，应考虑下腔静脉梗阻或两侧髂股静脉血栓形成。广泛性整个下肢浅静脉扩张、曲张，可见散在隆起的曲张静脉瘤体，患肢比健侧肢体增长增粗，可能为先天性蔓状血管瘤或先天性动静脉瘘（慢性血瘀重症）。

6、游走性血栓性浅静脉炎

血栓闭塞性脉管炎，常累及肢体动脉和静脉，有30～60%的患者在肢体反复发作游走性血栓性浅静脉炎，度肤上出现痛性发红的硬结、斑块及索条状物，灼热，压痛（瘀热证）。有的患者发病时，首先侵犯肢体静脉，发作游走性血栓性浅静脉炎，常间断反复发作数月数年或10年之后，才累及肢体动脉，出现肢体缺血征象。这是具有诊断意义的一个特征。凡是青壮年男性，有长期吸烟嗜好，在肢体反复发作游走性血栓性浅静脉炎，还未出现肢体缺血症状，也应考虑血栓闭塞性脉管炎，积极进行治疗，控制疾病发展。

7、肢体溃疡和坏疽

肢体动脉闭塞或栓塞后，因肢体严重血液循环障碍，常发生溃疡或坏疽（瘀热重证）。应注意溃疡和坏疽的诱因、时间、部位、范围，创口信况，坏疽界线是否清楚。血栓闭塞性脉管炎（主要累及肢体中、小动脉）的溃疡和坏疽常由趾端（拇趾或小趾）开始，级缓慢向足后部发展，呈干性坏疽，多局限于足部。闭塞性动脉粥样硬化症（多累及肢体大、中动脉）坏疽由足部开始，发展较快，可累及小腿、股部，甚至到髂部或会阴部，呈干性坏疽。糖尿病性坏疽发展迅速，可蔓延到足部和小腿，多呈湿性坏疽。雷诺氏征（主要累及指、趾小动脉）仅在指(趾)端发生局限性浅在性皮肤小溃疡，扩展者异常罕见。急性肢体动脉栓塞和急性肢体动脉血栓形成，发病急骤，肢体坏疽范围广泛，可累及足部、小腿和股部。下肢静脉瘀血性溃疡，多因下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成，而使静脉高压、瘀滞、缺氧所致，其临床特点:慢性瘀血溃疡具有特定的部位，常发生于小腿下1/3内侧和外侧（臁疮），同时伴有皮肤色素沉着，瘀滞性皮炎等。此外，下肢先天性动静脉瘘和下肢蔓状血管瘤，也可发生肢端溃疡和坏疽。

8、血管杂音

慢性动脉闭塞性疾病，由于动脉狭窄血流通过时产生涡流可引起血管杂音。临床检查时，应注意受累动脉部位，如颈部、锁骨上窝、胸部、腹部、背部、腰部和腹股沟部的血管杂音。这对诊断和判断病情具有重要价值。凡是青少年（年龄在30岁以下）女性，肢体有缺血症状，动脉搏动减弱或消失，听诊有血管杂音时，就应考虑大动脉炎。中、老年（年龄在40岁以上）患者，肢体有缺血症状，动脉搏动减弱或消失，在病变部位听到血管杂音。则可能为闭塞性动脉粥样硬化症。肢体动静脉瘘，在局部可扪及震颤，听诊有连续性血管杂音。肢体动脉瘤，可扪及搏动性肿块，有震颤，听诊有收缩期血管杂音。

9、肢体动脉搏动

对肢体动脉闭塞、栓塞性疾病，用手正确地扪触四肢动脉搏动情况，可以确定动脉有无闭塞，比较准确地判定动脉阻塞的程度、范围与平面。这对周围血管疾病诊断颇为重要。血体闭塞性脉管炎、闭塞性动脉粥样硬化症、糖尿病血管病变、大动脉炎等，肢体有缺血症状，同时肢体动脉搏动减弱或消失。急性肢体动脉栓塞和急性动脉血栓形成，有肢体急性缺血症状，栓塞平面以下的动脉博动消失。大动脉炎（无脉症）患者，往往以上肢无脉就诊，检查时发现桡、肱、腋动脉搏动消失，血压测不出，血管造影证实为锁骨下动脉闭塞。闭塞性动脉粥样硬化症、血栓闭塞性脉管炎，累及上肢时，上肢动脉搏动消失，出现缺血症状，但不应诊断为无脉症，应与大动脉炎相区别。还必须考虑到足背动脉解剖异常:约有5～13%的正常人足背动脉缺失而扪不出。但无缺血征象。因此，临床上必须根据症状、体征进行综合分析，不能单纯以肢体动脉搏动消失，来诊断肢体动脉闭塞性疾病。

10、舌苔与脉象

临床上观察舌苔与脉象的变化，对周围血管疾病的病情轻重，病程的发展和预后，以及指导临床辨证论治等，均有较大的指导价值。肢体轻度坏疽感染，以及急性下肢深静脉血栓形成，可出现黄苔而舌质红绛，为瘀热证，宜用清热活血法。肢体严重坏疽继发感染，高热，可出现黄苔而舌质红绛或起芒刺，为热毒证，热极伤阴，宜用清热滋阴凉血法。肢体缺血或下肢深静脉瘀血，常见白苔而舌质红绛或有瘀斑，为血瘀证，宜用活血化瘀法。脉象沉细无力，为气血瘀闭，多见于大动脉炎等。脉象弦滑、弦细、弦涩，为痰瘀证，多见于闭塞性动脉粥样硬化症等。在上肢诊脉时，还要注意桡动脉的解剖异常:在独取寸口无脉时，可能左腕背后存在“反关脉”或“斜飞脉”。

（二）中国传统医学在周围血管外科的应用

中西医结合辨证论治和活血化瘀在周围血管外科中应用，是提高血管重建手术效果和远期通畅率高的一个保证。对于血管闭塞疾病，中药或并用西药是其主要的治疗方法。

1、临床辨证论治和活血化瘀疗法

周围血管疾病的活血化瘀疗法，在具体应用中强调辨证论治，整体与局部辨证相结合，灵活应用，才能提高疗效。尚德俊总结周围血管疾病的活血十法，具体应用如下：

（1）益气活血法：用于周围血管疾病属气虚血瘀者，主要症状有：气短懒言，动则心悸头晕，食少便溏，四肢无力、怕冷，或肢体沉重浮肿，不能久站久行，疮面干黑下陷，舌淡苔白，脉细弱。适用于：①血栓闭塞性脉管炎病程日久，身体消瘦，面色萎黄，缺血症状经治疗后未明显减轻，肢体营养障碍肌肉萎缩严重；②闭塞性动脉硬化症早期出现动脉粥样斑块，症状较轻，或缺血情况改善稳定者，老年患者身体虚弱如病程日久或截肢术后；③大动脉炎稳定期遗留头晕、四肢乏力、视物昏花；④雷诺综合征，肢体末梢瘀血、紫绀，而气虚者；⑤下肢静脉疾病出现肢体沉胀，浮肿，劳累后加重者；⑥在重用或久用活血化瘀药物时，配合补气药物，以达到消瘀而不伤正气。常用方剂有：丹参通脉汤，补阳还五汤等。常用药物有：黄芪、党参、白术、人参、桃仁、红花、鸡血藤、丹参、当归、刺五加等。

（2）温通活血法：用于周围血管疾病属寒凝血瘀者，主要症状有：肢体发凉、怕冷、苍白，遇寒冷症状加重，舌质淡白，脉沉涩。适用于：①肢体动脉闭塞性疾病肢体特别发凉、怕冷，皮色苍白者；②雷诺综合征遇寒冷发作频繁或加重；③下肢静脉疾病，肢体发凉、胀痛者。

常用方剂有：阳和汤、黄芪桂枝五物汤等。常用药物有：鸡血藤、附子、肉桂、干姜、桂枝、当归、红花、三七、川芎、泽兰、元胡、乳香、降香(温通活血药物)。

（3）清热活血法：用于周围血管疾病属热毒炽盛，血脉瘀血内停者，主要症状有：肢体红肿热痛，皮色紫红光亮，皮温高，伴全身发热。适用于：①肢体动脉闭塞性疾病出现肢体坏疽，感染，局部红肿疼痛；②急性肢体静脉血栓形成或浅静脉炎；③静脉性溃疡感染炎症明显者；④痛风、红斑性肢痛症急性发作；⑤急性淋巴管炎、丹毒，有明显炎症者；⑥各种血管手术之后。常用方剂有:四妙勇安汤加味、四妙活血汤、五味消毒饮等。常用药物有：黄芩、黄柏、知母、生石膏、丹皮、赤芍、郁金、丹参、虎杖、金银花、连翘、大黄、芙蓉叶、白芷、天花粉、栀子、当归等。

（4）活血利湿法：用于周围血管疾病血瘀湿重者，主要症状有：肢体粗肿、浮肿、胀痛，浅静脉隆起扩张，皮色暗红，局部肿胀，按之凹陷，或皮肤硬韧、肢体粗大。适用于：①动脉闭塞性疾病伴肢体浮肿，如急性肢体动脉闭塞伴有筋膜间隙综合征，或肢端坏疽继发感染局部肿胀、疼痛、渗液，或下肢长期下垂造成肢体水肿；②深静脉血栓形成的急性期及后遗症期；③下肢静脉瓣膜功能不全出现肢体站立性浮肿，或出现静脉性溃疡；④原发性和继发性淋巴水肿；⑤血管手术之后出现肢体浮肿。常用方剂有：活血通脉Ⅱ号等。“血不利则为水”，血脉不通，血瘀内停则为湿，故活血药常配伍利水渗湿药，常用的药物有：云苓、猪苓、泽兰、薏苡仁、泽泻、益母草、当归、赤芍、丹参、牛膝、王不留行、防己、茵陈、车前子。

（5）滋阴活血法：用于周围血管疾病属阴液虚亏，阴虚内热并有血瘀证，主要症状有：低热，潮热、虚汗，头晕，心悸，咽干，舌红绛苔少或无苔有裂纹，脉细数。适用于：①大动脉炎急性活动期病人低热，头晕，心悸，虚汗，乏力，关节痛；②动脉闭塞性疾病后期出现低热，消瘦，口干，舌绛无苔；③糖尿病血管病变、神经病变。常用方剂有：养阻活血汤等。阴液耗伤，津液不足，津血同源，故阴液耗伤可出现血虚，血瘀，血不归经等血分病变。常用药物有：生地、元参、麦冬、当归、赤芍、丹参、郁金、丹皮、知母、石斛、白薇、银柴胡、白芍、五味子等。

（6）行气活血法：活血化瘀药配伍行气药是组方原则之一，血贵在流，“气为血之帅”，气行则血行，气滞可导致血瘀，行气活血法是治疗周围血管疾病的重要原则，应用活血化瘀药物均应配伍行气药。气滞血瘀的主要症状有：在情绪波动时出现头痛、头晕、肢体缺血加重。有明显肝气郁结，气机不畅，血行瘀滞的表现。适用于：①雷诺综合征的病人，当情绪波动时出现手足皮肤颜色改变，肢端发凉；②血管手术后，出现腹胀、腹痛、便干、小便不利，此为腑气不通，瘀血内停；③各种周围血管疾病兼气滞者，如气滞头痛，气滞腹痛等。

常用方剂有：血府逐瘀汤等。常用药物有：香附、青皮、乌药、元胡、砂仁、川芎、郁金、鸡血藤、三棱、莪术、乳香、没药等。

（7）通下活血法：用于周围血管疾病瘀血部位在下，或伴有腑实证者，主要症状有：高热，烦躁，大便秘结，腹胀，舌质紫暗有瘀点、瘀斑。适用于：①急性下肢深静脉血栓形成肢体瘀肿，疼痛剧烈，大便秘结，腹胀；②急性动脉闭塞或肢体坏疽继发全身感染，证属热毒炽盛，热入营分，出现高热，烦躁，大便秘结，肢体疼痛，舌干红少津；③肢体疼痛瘀肿，便秘身体壮实者。常用方剂有：活血通脉饮、四妙勇安汤加味，加大黄、芒硝以泻热逐瘀，清除瘀血热结。常用的药物有：大黄、芒硝、番泻叶、麻子仁、郁李仁、桃仁、红花、赤芍、丹皮等。

(8)养血活血法：用于周围血管疾病属血虚血瘀者，主要症状有：面色萎黄，唇甲色淡，食少便溏，肢体麻木，疼痛等。适用于：①闭塞性动脉粥样硬化症出现皮色苍白，皮肤干燥，肢体麻木，肌肉痉挛性疼痛；②血栓闭塞性脉管炎病程日久，身体消瘦，贫血、食少纳差、唇甲色淡；③大动脉炎出现头晕、视物模糊、心悸、气短，乏力等；④肢体溃疡久不愈合，肉芽色淡，脓水清稀，以血虚表现为主者。常用的方剂有：顾步汤加减等。常用的药物有：川芎、当归、丹参、鸡血藤、牛膝、熟地、白术、白芍、桃仁、红花、何首乌等。

(9)活血破瘀法：用于周围血管疾病的血瘀重证，主要症状有：肢体固定性疼痛，皮肤青紫色，或有瘀点、瘀斑，出现在肢体坏死期，瘀血肿胀，象皮肿，及皮肤纤维性硬化等。适用于：①动脉闭塞性疾病出现严重缺血，肢体营养障碍，紫红瘀肿，或急性动脉闭塞；②下肢静脉血栓形成出现股青肿；③下肢静脉疾病，肢体静脉瘀血，皮肤色素沉着，或呈暗褐色，软组织纤维硬化，或为慢性瘀血炎症；④淋巴水肿后期出现皮肤硬韧、增厚；⑤周围血管疾病出现疼痛，如缺血性静息痛、神经痛、血管炎症性疼痛。

常用的方剂有：四虫片、舒脉汤等。这些血瘀重症，宜用活血破瘀、软坚散结法治疗，常用的药物有：三棱、莪术、水蛭、土元、虻虫、全虫、蜈蚣、夏枯草、海藻、橘核等。

(10)补肾活血法：周围血管疾病患者肾阳虚，属阳虚失于温煦，阴寒内生，血行不畅，主要症状有：全身尤其是肢体畏寒，特别怕冷，腰膝酸软无力，全身骨节疼痛，劳累后加重，小便清长，大便稀薄，可有阳萎，出汗减少，皮温低，舌淡胖苔白，脉沉细。适用于：①闭塞性动脉粥样硬化老年患者，病情属一、二期有肾阳虚证候者，常见于主髂动脉闭塞型患者；②闭塞性动脉粥样硬化老年患者，伴有骨质增生症者，颈椎、腰椎疼痛，以及脑动脉硬化、脑萎缩等；③下肢深静脉血栓形成后期下肢粗肿，有明显肾阳虚证候者；④大动脉炎、类风湿性关节炎、硬皮病等血管炎患者，伴肢体发凉、经闭、毛发干枯，肌肉萎缩，肢体畏寒。

常用方剂有：补肾活血汤。常用的药物有：附子、肉桂、鸡血藤、仙灵脾、补骨脂、牛膝、当归、续断、仙茅、熟地、桑寄生、山药等。

2、中成药的种类和应用

近些年来，中西医结合治疗周围血管疾病，在临床辨证论治的基础上，进行药物剂型改革，研制应用许多传统剂型和新型剂型药物，通过临床药理学和实验药理学研究，阐明药物作用机理，取得重要成果。临床上常用的重要药物有：口服药物有通脉灵、通塞脉片、四虫片、活血通脉片、复方地龙胶囊、血府逐瘀口服液等；静脉注射药物有川芎嗪注射液、丹参注射液（活血化瘀法）、脉络宁注射液（滋阴活血法）、脉炎消注射液（解毒活血法）、红花注射液（活血化瘀法）、血塞通注射液（三七提纯单体）、葛根素注射液等；外治药物有生肌象皮膏、生肌玉红膏、黄马酊等。临床上广泛应用这些药物治疗心脑血管疾病、周围血管疾病等，具有扩张血管、抗凝、溶栓、祛纤、抗炎、降血脂、促进创口愈合和提高机体免疫功能作用。