张崇泉简介 张崇泉医生/药师详细介绍

1、提倡中西结合，病证结合

在疾病的诊疗思维模式上，张老提倡中西结合，病证结合。现代中医临床实践，多采用中西医双重诊断和疗效评定，是考虑到目前中医病名尚不统一，中医病名概念较模糊，故借用西医对疾病过程认识较清晰和客观的长处。因此，西医辨病、中医辨证实际已成为临床常用模式。他认为，辨病就是认识疾病的源头所在，岳美中教授曾说：“疾病的证候是从病而来，从矛盾的性质方面来说，病是基本矛盾，证是主要矛盾。辨病首先要认识基本矛盾。”辨证论治虽然是中医诊治疾病所必需遵守的原则，但各种疾病又都有它的基本矛盾，一种疾病在发展过程中，由于病情不断变化，或激化，或暂时局部缓解，或又发生发展，在疾病的各个阶段会出现不同证候。因此。中医临床诊疗思维既要强调辨证，也应强调辨病。懂得疾病与证候之间的关系，这就需要辨证与辨病结合。疾病所产生的证候。一方面是由疾病发展各个阶段的主要矛盾所决定；另一方面也与其他多种因素(如患者的体质强弱、居住地区、生活嗜好、思想情绪及合病、并病、失治误治等情况)密切相关。辨证与辨病相结合，就是要分清这两方面的情况及其相互关系。辨证论治的理论方法就是对各种疾病在发展过程中的各个阶段，分析辨别上述两种情况，不断总结每个阶段的证候辨证指标和有效方药。这样，不但逐步摸索每种疾病辨证分型、分期的治疗规律，不断提高中医药的临床疗效而且辨证论治的理论方法也可以不断得到新的发展。因此在临证之时张老十分推崇病证结合。如张老辨治高血压病，虽分六个中医证型，但仅是对那些常见的、规律性的证候作出概括，而实际情况要复杂得多，不能墨守成规，宜灵活辨证。大体而言，高血压病属本虚标实之病证，必须谨察虚实，以确定治疗之主次。

2、坚持辨证论治，审证求因

在具体的疾病诊治上，张老坚持辨证论治，审证求因。《素问·阴阳应象大论篇》说：“治病必求于本。”“本”就是疾病的本质和主要方面，是病因病机之所在。临床辨证思维应重视先寻求致病原因，包括外感六淫、内伤七情、痰饮、瘀血、食积等，中医临床对病因的认识思维，独特地使用了“审证求因”的辨证方法，即从病证去寻找病因，通过审察病证的各种表现，来推求疾病的病因病机，如恶风汗出为风邪在表；恶寒无汗为寒邪在表；眩晕、抽搐、角弓反张为肝风内动；呕吐清水、下利清谷属寒伤脾胃；呕恶、纳呆、苔白腻为湿困脾阳等。同时运用“天人相应观”来观察、分析自然环境变化对人类疾病的影响。例如：冬寒时，脑血管中风病多发，往往与感应寒气发病相关。一些哮喘患者夜半多发作；一些风湿病患者，天气变化多发作。中医在审证求因进行辨证时，还应充分考虑人体这种内外环境的相互影响。辨证论治的关键就是抓住主证辨其病机。根据病机确定证型，然后进行治疗。因此要熟悉各种病机，善于抓住主证，还要结合患者的体质、兼证和兼挟病证等具体病情表现，全面对其发病机制进行具体分析，然后确定其证候类型(证型)。而辨别主证的病机可从四诊纲结合致病原因、患者体质等进行综合分析判断。如张老辨治胸痹心痛，患者以发作性胸闷、胸痛，伴呼吸困难为主诉。其主要特征是胸痛、喘气与劳累有直接关系。遇劳累则发作。伴疲倦乏力，虚烦失眠，口干。便结，舌红，脉虚细。辨证为气阴两虚；治疗以补气养阴为基础，加以养心通脉。改善血液的周流，增加血行动力，使心脉通利。另一常见主诉为胸中憋闷而痛，发作时常有胸部沉重压榨感，伴脘腹痞闷、呕恶，喉中有痰，肥胖体重，舌苔白腻，脉滑。辨证为痰浊中阻，因痰浊盘踞心胸，胸中阳气失展，故胸闷憋气而痛；治以通阳泄浊，豁痰散结。临床辨治，只有抓住主证，综合四诊所见，全面仔细分析，才能辨证准确，施治恰当。知病势，识病传。即充分分析现在证候的病位与势态，只有这样才能更容易认识疾病的将来传变。如张老治疗胸痹心痛认为此证虽病在心脉，但因肾阳虚衰，或脾肾阳虚，而致阳衰水泛、阴寒内生之证；临证体会痰浊与瘀血互结是胸痹心痛的常见证候。病程初期以心气虚为主，导致血行迟缓，水液输化不利，久之阳气虚衰，血瘀、痰浊、水肿随之而生。其病情缠绵。每一次复发都进一步损伤心气、心阳，加重心衰。

3、临诊注重四诊合参

四诊合参，同中求异，异中求同以及因人、因地、因时制宜是中医辨证论治的一个重要原则。《医门法律》指出：“凡治病，参合于望色、切脉、审证三者，则难易若视诸掌，粗工难易不辨，甚且有易无难，医之罪也。”四诊合参就是要细问病情，知其病之来由、现有症状及病体盛衰，然后结合望诊，包括神色、舌象、二便，再闻及声音、气味，参合脉象，以判定病位之所在，病性之属寒、属热、是虚、是实。若有疑似则分析其异同。如症状与脉象不一致时，则应进一步从患者的体质与病情详细询查，四诊合参，作出“舍脉从症”或“舍症从脉”的正确判断。若舌象与证候不相符合，亦应参考脉象，或舍舌从症，或舍症从舌。其次所谓“舍苔从症”“舍脉从症”“舍症从脉”的证候时，有的苔、脉不足凭，有的症状不足凭，究竟应如何决定取舍，还要看舌、脉、症状中是哪方面在本证中起决定和影响作用，这其中也就有真假主次之分。如某胃痛患者，喜温喜按，脉沉细，从症状、脉象来看均以脾胃虚寒为主，而其舌苔却表现为黄苔，进一步询查。患者口淡不渴，苔虽黄而色淡质润，此时张老会考虑此苔为假热之苔，是中焦寒盛，格虚热上浮之象，应当舍苔，从症、从脉辨治。临床上也有遇到某些证候有脉、症不符，或苔、症不符，治之无效时，就应当改变思路，详细辨别，分清主次，决定取舍。如某患者胃痛喜温，苔黄。脉沉，初诊舍苔，从脉、从症，辨证为脾胃虚寒，用理中汤加减，但服药后无效，复诊时。改变思路，详细询问。患者胃痛且反酸明显，口干口苦，恶心痰多，结合苔黄，按肝胃郁热辨治。用左金丸合温胆汤加煅瓦楞等，清肝和胃制酸，服药后治愈，此为初诊症状、舌苔、脉象不符，复诊时详辨主证为胃痛反酸且口苦口干，恶心痰多，参合舌苔，而舍脉象(脉沉)辨治取效的病例。在张老的指导下我们通过跟师临床学习体会到：不要机械地把舌象、脉象对应某一病证，而是将舌象、脉象结合病证表现，四诊合参，全面考虑，决定取舍，正确辨证。除此之外，色诊内容也有取舍，例如面色暗黑多主肾病，然患者素来肤色偏黑或高原地区也可见之。总之，色脉舌象的从舍，在辨证时均要做出具体分析，做到取之有据，弃之有理。否则就会差之毫厘，谬以千里。

4、施治强调辨证用药

张老强调：临床施治应根据患者病情和体质辨证用药，随证加减。如张老治疗老年高血压病，辨证多属阴虚阳亢，其肝阳上亢多选用天麻、钩藤、白蒺藜、杭菊花、生石决明、生牡蛎等平肝潜阳；肝火上炎则选夏枯草、山栀子、黄芩等清泻肝火；肝肾阴虚多选白芍、生地黄、何首乌、枸杞子等滋养肝肾的平和之品，一般不用龟板胶、紫河车等味厚滋腻药物，有碍老人肠胃消化。若属阴损及阳，出现肾阳虚的证候，用药宜选仙灵脾、巴戟天、仙茅等温而不燥之品，而附子、肉桂、干姜等温燥之辈宜慎用。总之，须根据老年人体质和病情处方用药。又如治疗胸痹心痛属气阴两虚者，则治宜益气养阴，养心通脉，可用自拟生脉养心汤，药用人参、黄芪、麦冬、生地黄、桂枝、炒酸枣仁、茯苓、五味子、炙甘草；如阳虚寒凝者，治宜温通心阳，散寒开痹，方选当归四逆汤酌加枳实、制附子、丹参、檀香、薤白等。心阳衰微之危重症，宜防虚脱，急用参附龙牡汤合生脉饮加减，以回阳救逆。如系痰浊痹阻者，治宜通阳泄浊，豁痰散结，方选栝萎薤白半夏汤加味(瓜萎、半夏、薤白、陈皮、茯苓、枳实、石菖蒲、砂仁等)；痰浊化热者，加川黄连或用黄连温胆汤。临证体会痰浊与瘀血互结是胸痹心痛的常见证候，宜于祛痰的同时，配合活血通络药物，如丹参、郁金、三七、赤芍、红花、全蝎、干地龙等。如肝郁气滞者，治宜疏肝理气。宽胸散结，方选柴胡疏肝散或用丹栀逍遥散加减。如阳虚水泛者，急性期治疗应投大剂温阳利水药，方用真武汤、保元汤合五苓散加减；缓解期治疗，偏心肾阳虚者宜温补心肾，方用右归饮合参附汤加减；偏心肾阴虚者，宜滋补心肾，方选左归饮合生脉饮加减。张老认为气虚、气滞在经，缠绵日久，血络之中。必有瘀滞，瘀甚则血脉闭阻，不通则痛矣。故对于心脉瘀阻证，治宜活血化瘀，通络止痛，偏气滞血瘀者，方选血府逐瘀汤(桃仁、红花、当归、生地黄、赤芍、川芎、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草)加减，以行气活血止痛；若气虚血瘀者。方选补阳还五汤(黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁)加减。以补气活血止痛。张老在强调辨证用药的同时，还注重特殊药物的使用。辨证论治配合特殊用药之意，目的在于辨证用药针对整体证候，而特殊用药更强调针对特殊证候或作用靶点，如血瘀常是胸痹心痛的主要标实证候，可出现于气阴两虚、阳虚寒凝、气滞、痰浊等各种证候类型之中，故临床常在诸种辨证用药同时，配合特殊的活血祛瘀、通络止痛药如丹参、全蝎、红花、赤芍、郁金、三七、地龙、川芎、川牛膝等；又如以上，血脉瘀阻证，根据瘀血辨证用活血化瘀通络药物，并可根据患者兼见的特殊证候不同，分别加入祛风通络药白芷、羌活、青风藤、秦艽等，温经通络药桂枝、细辛、附子、葛根等，理气通络药枳壳、广木香、檀香等，化痰通络药瓜萎、法半夏、薤白等，以提高临床疗效。